Dr Kleber Duarte Neurocirurgião do HC FMUSP especializado em Distúrbios do Movimento
Dr Edson Bor-Seng-Shu Neurocirurgião e Professor Livre Docente HC FMUSP
Dr Marcelo de Lima Oliveira Neurocirurgião Doutor HC FMUSP
A doença de Parkinson se expressa com sintomas motores e não motores. Bradicinesia, rigidez plástica e tremor são os principais sintomas motores. O tratamento é realizado com medicação e reabilitação com equipe multiprofissional. O tratamento cirúrgico é indicado quando na progressão da doença não há ação efetiva das medicações com necessidade de aumento da dose e frequência da medicação. Nessa situação pode haver flutuação motora com tempo de beneficio das medicações ausente (fase off). Outra situação é quando alguns pacientes apresentam hipercinesia (discinesia) quando a Levodopa está no pico da ação. A cirurgia também pode ser indicada no tremor refratário às medicações. Alguns pacientes respondem a Levodopa porém não toleram seus efeitos colaterais e, dessa forma, também podem ter indicação para cirurgia.
Não há indicação cirurgia quando os sintomas que o paciente apresentam melhoram pouco com esse tipo de tratamento como instabilidade posturais e constipação.
O tratamento cirúrgico da doença de Parkinson surgiu no fim da década de quarenta com radiofrequência, antes do surgimento da Levodopa. No surgimento da medicação pensou-se que a cirurgia cairia em desuso. Porém com os efeitos colaterais da Dopamina com flutuações motoras e intolerância à medicação houve retorno da cirurgia para doença de Parkinson. As cirurgias antigas eram feitas com Rx e pneumoencefalograma; posteriormente houve orientação da posição dos eletrodos com tomografia e alguns anos depois com fusão de imagem tomografia / ressonância.
Cerca de 15% dos pacientes com Parkison podem ser candidatos ao tratamento cirúrgico. Desses 15% metade terão de fato indicaçao de cirurgia.
Para um paciente ter indicaçao de tratamento cirúrgico deve-se diferenciar a doença de Parkinson com o Parkison Plus (síndromes parkinsonianas atípicas). Na ultima condição a cirurgia está contraindicada pq os resultados cirúrgicos serão ruins. Outro pré requisito é ter doença de Parkinson por 4 anos para descartar o Parkinson Plus. Além disso, o paciente tem que responder a Levodopa através do teste à resposta com Levodopa com exame neurológico específico e após uma sobrecarga de Levodopa (UPDRS). Além disso, a demencia e doença psiquiátrica grave devem ser descartadas para tratamento cirúrgico. Uma vez indicada a cirurgia o paciente deve ter disponibilidade para acompanhamento com equipe específica, pois ajustes nos parâmetros de estimulação devem ser feitos. A cirurgia faz parte do tratamento da doença de Parkinson, porém, não é o tratamento para cura da doença, ou seja, a medicação e reabilitação têm seu papel, mesmo após cirurgia.
A introdução do eletrodo ocorre no núcleo que esta desorganizado em decorrência da degeneração da substancia negra, ou seja, o núcleo nao está degenerado e sim desorganizado. Outro fato importante é que a cirurgia deve ser feita numa fase de vida em que o paciente possa ter recuperação.
Na cirurgia existem alvos que devem ser alcançados pelos eletrodos, sendo o principal o núcleo subtalamico que faz parte dos circuitos neurais da dor, motor e cognição. Antes de atingir o núcleo subtalamico deve-se fazer o estudo da função do núcleo com estudo eletrofisiologico intraoperatório que capta pequenas mudanças na posição do núcleo e evitar inserir o eletrodo nos lugares errados. Na cirurgia o paciente deve estar acordado para participar da cirurgia a fim de locação correta do eletrodo, pois a mesma estrutura anatômica pode ter funções diferentes em pessoas diferentes. O primeiro alvo nas cirurgias foi o núcleo globo pálido para interrupção das células que fazem parte da programação motora que estão deturpadas na coordenado dos movimentos. Tem bom efeito na bradicinesia e rigidez.
DBS (deep brain stimulation) conduz uma corrente elétrica modulada com geração de pulsos com frequência e intensidade especifica em regiões neurais onde disparo elétrico dos neurônios esta doente. A intenção é abranger uma região com inibição da corrente elétrica anormal e disparar uma frequência fisiológica. A interrupção dessa função também pode ser feita por lesões através de ondas ultrassonograficas de alta intensidade. O DBS deve ser moldado ao longo do tempo para chegar a uma frequência ideal. A palidotomia também requer tempo para o efeito ideal do paciente, com a vantagem de nao depender de estar perto do médico para melhorar. O DBS é mais abrangente do que a palidotomia pois atua na rigidez, bradicinesia, dor e tremor.
A cirurgia de DBS é feita com exames prévios que identificam as estruturas e no pre operatório é feita a orientação espacial com tomografia. Na cirurgia a trajetória do catéter para evitar efeitos colaterais.
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24 сен 2024
