AL FIN UNA BUENA EXPLIACION generalmente la gente que habla de convergencia no relaciona y menciona las ametropias los cual DEBERIA mencionarse ya que al final se debe hacer toda una union de todo, tanto motor y refractivo
Una joya de video y de explicación, Doctor. Soy óptico-optometrista en Espàña y tengo un caso de Endotropia acomodativa con 9 años de edad, niña, que cursa con un elevado CA/A presentando orto en lejos y endotropia en cerca de ojo derecho muy marcada, presentando AV de 10/10 en ambos ojos. La paciente vino con corrección, supuestamente cicloplégica de ´+1.75 en ambos ojos y leve astigmatismo, los datos se obtuvieron con esta corrección... y presentaba anaestereopsis con test buterfly polarizado, persistiendo cuando alejaba el test y desaparecía la endo. Este caso presenta una muy buena AV en ambos ojos y sospecho que si pasa por cirugía pudiera generarle diplopia, por lo que antes de dar este paso, imagino que habría que probar otras opciones. Me trae receta de +2.25 incrementando +0.50 en ambos ojos, pero la endotropia persiste al realizar la prueba en consulta. El planteamiento es subir este +0.50 y volver a valorar pasado un par de meses, pero sospecho que persistirá la endo porque el ojo derecho lo mete hasta la nariz en visión cercana. Si mis sospechas se confirman, quiero plantearle el uso de ejecutivos con adición de +3.00, montados en limite de pupila inferior, una vez me asegure de que es parcialmente acomodativa con elevado CA/A... y ahora viene mi pregunta. Opino que la ausencia de estereopsis complica el tratamiento, pues la estereopsis contribuye al alineamiento de los ejes oculares. Actualmente existen programas de terapia dicóptica mediante juegos de ordenador con gafas anaglifo y también plarizadas, que ayudan a mejorar la supresión y, por tanto la estereopsis, lo cual mejoraría el alineamiento ... y mi pregunta va en ese sentido... ¿Ve conveniente el uso de terapia dicóptica para estimular estereopsis en este caso?... y, en concreto ¿cómo debería realizar los ejercicios? ¿con la adición para cerca o sin ella? Sospecho que si hay supresión y endo, la terapia dicóptica no tendrá ningún efecto, pues trabajar la terapia con supresión es completamente ineficaz, por lo que deberíamos trabajarla en cerca y con la adición de +3.00 sobre su corrección cicloplégica, que no sabemos si es +1.75 ó +2.25. Pero antes de pasar al ejecutive... ¿Cree que una carencia de +0.50 en su corrección podría provocar una marcada endo en cerca... o lo lógico es sospechar que necesitaría la adición de +3.00? Muchas gracias por las explicaciones y arrojar luz en las endotropias que suelen traer de cabeza a los padres
Buenos días, estos casos no son raros, a los 10 años es poca la estereopsis que pueda desarrollar a partir de cualquier terapia si es que no la ha desarrollado antes. Si no tiene estereopsis una corrección de cerca con multifocales servirá de muy poco, si tiene debería probarse con un add de +2/+3 esf y quizás si alinee. La pregunta que nos debemos hacer es de qué manera afecta su calidad de vida ese estrabismo, y a los 10 años el principal factor es el impacto social. He visto casos de pacientes manejados de manera impecable médicamente pero con ángulos notorios lo que trae al final un deterioro en el desarrollo de la autoestima y las capacidades de interacción social. Volviendo al caso, sabemos por los estudios de Kushner que no importa el ángulo de lejos en una ET con Rel CA/A Alta, operando el ángulo de cerca mantiene la OT de lejos. Esta paciente difícilmente tenga una CRA así que dudo que haga diplopia en el post op y si la tuviera, la OT es su mejor tratamiento. Creo que si tiene un ángulo notorio de cerca con su mejor corrección hipermetrópica (suelo medir con Atropina estos casos) lo que corresponde es retroceder ambos rectos medios para el ángulo de cerca.
@@estrabismoyoftalmopediatri1206 Muchas gracias Doctor. Los padres, de momento rechazan cirugía. Comentarle que me equivoqué en la edad... son 6 anos... y ayer estuvieron en consulta. Efectivamente con Adición de +3.00... tuve alineamiento con cover test en cerca... y Bingo !!! Estereopsis... con RD polarizado Buterfly. Así que opino que la mejor opción, en principio, serían los ejecutive montados en borde inferior de pupila. La esteropsis es pobre, pero me permitirá trabajar con terapia dicóptica y gafas anaglifo ----> objetivo: Mejorar estereopsis, mejorarAV OD, la fijacion central OD, trabajar divergencia y flexibilidad vergencial con demanda de acomodación fija... con estereopsis podremos mejorar las habilidades comentadas. Sin embargo, el problema vendrá en cómo trabajar la acomodación... pues con los ejecutive desaparece por completo... y hay que pensar también en quitárselos algún dia, algo que se me antoja complicado. Parece claro que hubo error en la RX cicloplégica... se la hicieron hace 3 años, cuando tenia mas H... porque las gafas se la pusieron con 3... y considero que está bien ajustada actualmente con +2.25 en AO. ¿Qué solución le parecería mas acertada? ¿ Trabajar, con ambas gafas, por ejemplo 5 dias con ejecutive y 2 con gafas de lejos para trabajar la acomodación esos 2 días? ¿disminuir la adición del ejecutive? ¿O miopizar lo mínimo para que desaparezca la endo de cerca y trabajar con gafa monofocal a la que le iremos restando positivos conforme avancemos en la terapia? Lo digo porque el objetivo sería quitar los ejecutive algún día... y si no trabajamos acomodación se me antoja algo difícil. Resumiendo... ¿Como podríamos quitar los ejecutive en el futuro? Saludos y 1000 gracias de antemano
si tiene ambliopía se justifica la terapia oclusiva, hasta el momento no existe evidencia que la terapia dicóptica sea superior que el simple parche siendo más engorrosa (AAO). Con respecto a la estereopsis, el único tratamiento es la ortoposición temprana, el paciente ya tiene la estereopsis que tendrá, pero verás que con el tiempo los resultados de los test mejoran, no porque realmente aumente, sino porque será más maduro (como la agudeza visual). Y por último, con respecto a la acomodación, no debería temer perderla por el uso de anteojos multifocales, en estos pacientes la acomodación es normal/alta y debería disminuir con el tiempo hasta hacerse normal. No debemos confundirnos con los pacientes altos hipermétropes que normalmente son hipoacomodadores. Pero aún si fuera hipoacomodador, creo que evitar la astenopia y la desviación en el trabajo de cerca son más importantes que intentar conservar la acomodación, así que si es necesario (poco probable) estos pacientes pueden seguir usando multifocales @@Jabibiplus
Muchas gracias Dr.... efectivamente existe un Ambliopia leve en OD de 0,8 frenta a unidad en OI. Tomada con E de snellen en lejos. Asi que veo conveniente oclusión activa de dos horas en ojo izquierdo. Sin embargo tengo muy buena experiencia con la terapia dicoptica a través de Visionary ®no resulta engorroso cuando se domina... y sus bondades se suman a la terapia de oclusión de 2 horas diarias, ya que no son incompatibles. Quizás todavía no hay demasiada bibliografía porque la terapia dicoptica con juegos de ordenador no lleva demasiado tiempo y hay demasiada diversidad. Creo que Visionary ya goza de evidencia cientifica... A mi me ha ido bien en un caso que tuve, aunque ciertamente es bastante complicado de manejar al principio, pero me parece muy duro aceptar una vez pasada la edad, desaparece la posibilidad de desarrollar estereopsis... creo que hay casos documentados.... yo particularmente tuve uno... y quizas por eso creo que hay que seguir trabajando en este tipo de terapias y en Visionary ®Particularmente, que es el que conozco... Feliz año y gracias infinitas por la info 🤓 @@estrabismoyoftalmopediatri1206
Doctor ayer a mi hijo de 3años me dicen que debo operarlo esta diagnosticado con endotropia alternante con dominancia del ojo derecho. Tiene un av nylh 20\50 a 1.5 mts AO OD + Ok 0 Hirschberg descentrado temporalmente 30 grados ojo derecho krimsky 50 ETA dominancia derecha
Doctor, perdone la molestia, solo una duda tuve... ¿Por qué al tener acomodación residual, es funcionalmente miope? Todo lo demás lo entendí totalmente y le agradezco mucho por esta clase. Solo en eso específicamente se me dificulta comprender a qué se refiere con ello. Por favor podría solventar mi duda. Saludos y agradecimientos de antemano doctor.
Hola! Cualquier sistema que enfoque bien de cerca es miope, ya sea porque es realmente miope (sin tratamiento), porque es emétrope menor de 40 años y está enfocando de cerca contrayendo el músculo ciliar, porque el lente tiene exceso de plus o, en este caso, porque el lente que se le indica es por toda la hipermetropía, lo que en teoría debería dejarlo emétrope si no acomoda, pero si el paciente acomoda con el lente puesto entonces se pone miope, es decir, verá mal de lejos con el lente y bien de cerca. Al mirar por encima del lente o sacárselo obliga al paciente a acomodar para ver bien, porque acomodando se acerca a la emetropía, y al volver a mirar por el lente puede que no logre relajar todo y será como expliqué funcionalmente miope
@@estrabismoyoftalmopediatri1206 ooooh ahora sí comprendí todo. Tiene toda la razón, muchas gracias por responder y explicar con más detalle. Totalmente claro ahora doctor. Saludos 👋
tengo una duda Dr. cuando se refiere a que hay que corregir toda la hipermetropia encontrada bajo la refracción bajo cicloplegia aunque este disminuya la AV de lejos, se refiere a que se colocará en gafas la hipermetropia total objetiva del paciente y no la subjetiva?
así es, esto es válido en niños preescolares, ya que su AV de lejos es poco importante por ahora, sin embargo, esto puede ser difícil a veces, especialmente porque estos pacientes o no ven mal (solo desvían) o no les importa, y los anteojos suelen ser molestos. Por eso a veces cuando no hay buena tolerancia puedes instilar una gota de atropina, lo que hará que el paciente necesite los anteojos por alrededor de una semana. Aunque casi siempre el problema es que los padres les sacan los anteojos a ratos, pensando que deben descansar de ellos o que el anteojo se cae por falta de apoyo de la nariz y el paciente mira por encima.
@@estrabismoyoftalmopediatri1206 muchas gracias por responder, entonces en endotropia que aparecen ya en edades de 10 u 11 años no aplicaría esta regla.
@@Georgina09apa una endotropia que aparece cerca de los 11 años raras veces es acomodativa, por lo general entran en la categoría de endotropias adquiridas. Podría sospecharse una acomodativa tardía si su comienzo es intermitente, si se acompaña de hipermetropía significativa y si aumenta con la cicloplegia, pero solo puede confirmarse frente a la respuesta positiva al lente. Si la hipermetropía es mayor a 2 dioptrías sugeriría iniciar anteojos, suelo rebajar 0.25 - 0.5 dioptrías a la prueba subjetiva de lentes con cicloplegia, pero como es predecible que no tolere el anteojo tan fácilmente, suelo recomendarle que inicie ese mismo día el uso del anteojo de presbicie más parecido a la corrección del ojo dominante, aprovechando que lo necesita por la cicloplegia, así, una vez que le llega el anteojo definitivo se tolera mejor
@@estrabismoyoftalmopediatri1206 muchas gracias Dr. Yo laboro en un lugar rural de la República de Panamá, soy optometra, en dicho lugar donde laboro no tenemos especialistas en estrabología actualmente y acceder a este servicio es muy complicado ahora mismo por la pandemia. Me llegó una paciente F de 11a, donde la mamá refiere que hace 3 meses empezaron a meterse sus ojitos, refiere que la niña pasaba mucho tiempo usando el celular día y noche y cada vez los ojos se le han metido más, hablé con un oftalmologo para poderle practicar refracción bajo cicloplegia para determinar si es una ET Acc tardía o ET por relación AC/A alta. Es un caso que me tiene con muchas dudas por la forma de aparición, por eso me he instruido mucho leyendo y encontré sus videos. El día que llegó presentaba ETd de 15 prismas en VP, ETi 35 en VP, en VL OD ortho y OI ET de 30 prismas aprox. Me pudiera orientar en posibles diagnósticos tomando en cuenta la forma de aparición?. De todas formas voy a referirla al especialista, solo que por la situación en la que estamos en nuestro país, pueden pasar varios meses, quizás hasta el próximo año para que la evalúe el especialista y quisiera buscar una forma en que pueda ayudarla momentáneamente.
@@Georgina09apa Hola Georgina, no estoy seguro si entendí bien, pero el cuadro implica que desvía de forma diferente en las lateroversiones? esa descripción de orto es al lado o de lejos? (disculpa por las siglas diferentes) le hiciste una refracción con cicloplegia?
Consulta: soy contactologo estoy adaptando a una niña de 9 años con prescripcion A/O +6.00, estrabismo acomodativo intermitente con AV lejos 10/10, al realizar la prueba comiendo con +7.50 miopizandola, en vision lejana mantiene ortotropia y en cercana una desviacion de 8 dioptrias prismaticas. pienso la posilidad de lentes de contacto multifocales para este caso, que opinion tenes al respecto?
hola, lo ideal sería saber cuál es la refracción cicloplégica y tratar de adaptar esa refracción. En todo caso, si sólo tiene +8 dp de desviación de cerca no debería tener problemas y sería aceptable, no afecta su sensorialidad y ya no desarrolló ambliopía, además no es cosméticamente detectable y probablemente disminuya pronto hasta llegar a la ortotropia.
Depende de si tiene hipermetropía o no, algunos casos pueden corregirse con anteojos pero otros no, eso depende de los hallazgos a la esquiascopía con cicloplegia, un examen que se realiza luego de instalar un colirio especial y esperar por alrededor de 45 minutos. Si le hicieron ese examen y no procedía el uso de anteojos entonces el tratamiento debería ser la cirugía.
@@estrabismoyoftalmopediatri1206 y dice usted en un video de entropías adquirida que lo mejor es operar los dos ojos? Me dijeron que el niño ve por ambos ojos solo que no estan trabajando en conjunto.
La decisión de operar o no depende de factores como si corrige con lentes o no, si hay enfermedad neurológica asociada, si hay ambliopia etc. Si le indicaron cirugía es porque deben haber sopesado todos los factores. En caso de endotropia acomodativa hipermetrópica no operamos, si es endotropia adquirida se opera. Espero le haya aclarado un poco sus dudas Saludos cordiales
