【脳卒中】ブルンストローム評価/上田式12段階/brunnstrom/療法士・実習前に　上肢/手指/下肢 ステージ 

コメントありがとうございます。参考になったのであれば嬉しく思います。

参考になったみたいで良かったです。

ありがとうございます。まだまだ日本の臨床では多く使われている評価法なので知っておくと実習にはとてもお役に立てるかなと思います。ぜひお友達にも動画紹介して頂けると嬉しく思います！

ありがとうございます。もし良かったら周りの方へもご紹介して頂けると嬉しいです！

コメントありがとうございます。とても大変な環境の中頑張られてきたのですね。少しでもお役に立てたのであれば嬉しく思います。今後もご視聴よろしくお願いします！

こちらこそ、ご視聴ありがとうございました。 少しでもお役に立てたのであれば幸いです。 一緒に頑張っていきましょう！

ありがとうございます。今後動画作成の参考にさせて頂きます！

さかなさん ご視聴ありがとうございます。 　動画を作成するにあたり原著と様々な参考書を見比べました。おっしゃる通り、参考書によっては「すべてクリアできてステージⅥへ」といった記載があります。ただし原著論文を読むと、そもそも「何項目クリアできれば次のステージへ進む」といった判断基準の記載がありません。 　著者曰く、脳卒中では症状の個別性が高く、場合によってはステージ４の項目ができないのにステージ５の項目ができる（このステージに従わない）症例も存在するので、柔軟に評価をする必要性がある、といったスタンスをとっています。 　ただ判断基準もないとなると臨床では使いづらくなってしまいます。「１つでもクリアできれば次のステージへ」という判断基準が記載してある参考書が多いですし、それがブルンストロームのスタンスにも近いと思います。それは、ステージ４の項目すべてをクリアできないのにステージ５の項目が１つできてしまう、といった状況（その人にとってポジティブな面）を見逃さないという意味です。ですので「１つでもクリアできれば次のステージへ」の判断基準を採用させていただきました。 　ちなみに、ステージ６のスピードテストは「可動域が保持されていればステージ初期から行ってもよい(痙縮の評価として)」との記載があります。

ありがとうございます。できるだけ皆さんにわかりやすくお届けできるようにかなりの時間をかけて作成しています。今後ともご視聴よろしくお願いします。

田中さん ご視聴、コメントありがとうございます。 右片麻痺で評価を受けることがあったんですね。この評価はもともと定義もあいまいで人によって基準が違うことも多いですので、この動画を通して少しでもそれが解消され、ひいては田中さんのように感じる方が少なくなればなと思います。 ステージⅥなのですね、軽度と言われることが多く主観的な使いにくさがどうしても伝わりづらい方が多いように感じます。リハビリ応援しております。

しなもんさん　ご視聴・ご感想ありがとうございます。 基本的に評価方法として記載されているのは座位です。もし背臥位で評価するとなると、重力の方向が変わるので求められる関節運動が変わり、座位で実施した時とは違う反応を観察することになると思います。 しかし背臥位でしか検査できない症例はたくさんいらっしゃるので、臨床的にはそこは臨機応変に背臥位で評価するのもアリかと思います。 その時になるべく上記のような、重力の方向が変わり、関節運動の制御の仕方が変わるということを頭の片隅において評価をするといいと思います。 例えば上肢の屈曲共同運動パターンであれば、本来の座位で評価するならば重力は屈曲運動への抵抗として作用します。背臥位で実施すると90度屈曲までは重力が屈曲への抵抗として作用しますが、90度を超えるとむしろ屈曲を助ける方向に作用します（屈曲の求心性収縮ではなく伸展の遠心性収縮の制御になります）ので屈曲にすこし抵抗を与えるように、上肢全体を軽く支えるといいかもしれません。 また、座位であれば重力が内外転方向に上肢を誘導してしまうことはありませんが、背臥位では90度に近づくにつれて重力が内外転方向に上肢を誘導してしまうので、上記と同様に重力によって内外転方向に上肢がぶれないように軽く支えるのもいいかもしれません。※本人の随意運動を邪魔しない程度で。

ご視聴、コメントありがとうございます。痙縮が強くてもテスト上連合反応がみられないのですね。検査肢位をとれない場合は取れる肢位の中で評価していく必要があります（臨床的には）。基本的にステージ2は、「共同運動またはその要素の最初の出現（痙縮出現）」とありますので、ステージ２かと思われます。上田式では大胸筋にて連合反応を確認しておりますが、臨床的には大胸筋以外の筋肉の連合反応（他関節の過剰努力による麻痺側の筋活動）が強く生じることもありますので、大胸筋以外の上肢の筋肉も評価した方が、臨床的にはいいかもしれません。また、テスト上ではなく寝返り起き上がり起立移乗、歩行など、動作時の筋緊張の変化があればそれが連合反応といえるので、ステージ2と判断してもいいかもしれません。

ご視聴ありがとうございます。 クリアの基準は原著には記載有りませんが、「1つでもクリアできれば次のステージの評価に進む」としている参考書が多いようです。ブルンストロームの評価だけに関して言えば、両方評価する必要はないかと思います。 ただ、伸展パターンも屈曲パターンの動作も日常生活では絶対に必要な要素ですので、動作分析としては必要な評価になってくるかと思います。

ご視聴ありがとうございます。 　代償動作が出現していた場合、特定の運動を行うのに分離が出来ずどうしても代償動作が出現してしまうというパターンと、どう運動すればいいかがいまいち理解できないというパターンが可能性としてあります。 　前者の場合はそれがそのまま評価となりますが、後者の場合は、もしかしたらこちらで麻痺側を他動的に動かして運動の感覚を提示したり、非麻痺側で一回運動してもらったりすることでどう運動するかを理解し、代償動作が出ずに運動が可能となる場面があります。 　今の最大の能力を確かめる評価ですから、本人にある程度代償動作が出ないように（提示した関節運動をそのまま行うように）意識してもらった方が、能力を低く見積もるリスクを回避できるかなと思います。ほかの臨床場面でも様々な運動を行うと思いますが、「本当は意識すれば代償なくできるのに」といった本人の潜在性を逃さないためにも、ある程度本人に運動の理解と意識はしてもらった方がベターですね。 　 　それでも代償動作が出現してしまう場合は、それがその方の現時点での最大能力だと踏んで、介入方法を模索していくといいかもしれません。 　※ちなみにこのような細かい評価方法は原著には記載されておらず、個人や各病院の判断に任されていることが多いので混乱するかもしれませんが、「対象者の現時点での最大能力を評価する」ことに変わりはありませんので、それを忘れないでいただければいいかと思います。

返信がだいぶ遅れてしまい申し訳ございません。 意識して評価していきます。ありがとうございます。

せまるんさん　ご視聴、コメントありがとうございます。 おっしゃる通り、筒握り、球握りも使用できるようです。 他の参考文献で、「対向つまみ、筒握り、球握りはだいたいできる。動きは不器用で、機能的な使用は制限されている。手指の伸展はできるが一定しない」と記載を確認できましたので、この3点、 ①対向つまみ ②筒握り ③球握り を課題として使用してください。 過去のコメントで前述した通り原著には「一つでもできれば次のステージへ移行する」という判断基準はありませんが、潜在能力を見過ごさない意味でも一つでもできれば次のステージを評価していく方法が妥当かと思われます。 ステージⅥは「手指の随意的な伸展が全可動域にわたって可能。すべてのつまみが上手にできるが非麻痺側よりは多少拙劣である」と記載がありますので、あらゆる握りを評価する必要があります。 重要なご指摘、感謝いたします。

ジンクンさん　ご質問ありがとうございます。 そのような場合の記載に関する基準があるわけではないので自分ならどうするかを説明させていただきます。「手指でステージⅢの動きはできないが、Ⅳ・Ⅴの動きができる場合」は、「ステージⅤレベル（ステージⅢの集団屈曲or鉤握りは不可）」と記載すると思います。そこに対する考察としては手指屈筋群（外在筋）よりも手内在筋や手指伸筋群の機能の方が保たれている（CSTの損傷が少ない）と解釈すると思います。

@user-mz1wf4ic2w さん ご視聴・コメントありがとうございます。 今確認したところ、検査時の姿勢について動画では触れておりませんでした。 おっしゃる通り、以下参考書を確認しますと、 「片麻痺の運動療法 [ シグネ・ブルンストローム ]：片麻痺の運動療法．医歯薬出版．1990」 「患者はひじ掛けの無い椅子に腰かける。患者が外側支持なしで、真直ぐに座れるかどうか確かめねばならない。そうでなければ、車椅子を使用するか、ベッドにいるかである。……」 とありますので、背もたれ付きの椅子等で実施する必要があります。 ご指摘ありがとうございます。概要欄にも反映させていただきました。

そのような解釈でよろしいかと思います。

森田さん　ご視聴誠にありがとうございます。 上肢ステージⅣの肩関節90度屈曲についてです。 前腕に関してはそのアライメントは規定されていません。 原著論文ではその記載がなく、肘関節の屈曲が出現しないかどうかが焦点になるようです。 ブルンストロームステージを細かく規定したのが上田式ですが、こちらでも同様になります。（ただ図では手掌面が下方を向いていますので回内位でしょうか。でも特に規定されているわけではなさそうです）

コメントありがとうございます。代償動作は人それぞれ違うことが多いので「これ」というもはないかと思います。どこで何を代償しているのか？がポイントとなると思います。

ご視聴、コメントありがとうございます。 　原著論文1)には、stage threeの項で 「The basic limb synergies or some of their components are performed voluntarily and are sufficiently developed to show definite joint movements. （一般的な四肢のシナジーまたはその構成要素の一部が随意運動によって観察され、明確な関節運動を示す)」とありますので、明確な関節運動がみられる場合ステージ3、ということになります。 　この原著論文は明確な基準が細かく書かれていないので、上田式12段階片麻痺評価法も併用すると基準がわかりやすいと思います。この上田式では、③伸展共同運動、④屈筋共同運動の２つの評価において、片方不可能でも、もう片方が不十分の範囲でも動かせればステージ３に属する説明になっています（たとえば屈筋共同運動では、【0～臍/臍～乳頭】が不十分の範囲、【乳頭以上～耳】が十分の範囲になります）。ですから、0～臍の範囲でも動かせていればステージ３となります。（正確には上田式的にはⅢ-1、と表現されます） 　ただブルンストロームも回復過程には個人差があり、明確な基準を引くことはできないと言っていますので、Ⅱ～Ⅲの移行期、などの表現もありかと思います。ただ明確にした方が共通言語として話しやすいので上田式の基準を併用するといいと思います。（この動画もブルンストロームと上田式を組み合わせています。）

@@strokelab4979 パワハラバイザーに苦しむしがない学生に丁寧に説明いただきありがとうございます 精進いたします

コメントありがとうございます。 ６は協調性、分離運動は問題なくできるのですが、リラックスが上手くできるかというと、難しい要素があるとのことです。 海外ではステージ７まであり、７が健常者と同じ分離、リラックスの両方ができるレベルとされています。

ありがとうございます。どちらが先でもよろしいかと思います。

コメントありがとうございます。そうですね。事前に関節可動域を測定しておくことが重要かと思います。

コメントありがとうございます。 同じで良いかと思います。 連合運動が健常者にでる代償で、 連合反応や共同運動は一般的に病的な問題からでる放散反応を意味します。

マカロニさん ご視聴頂きありがとうございます。 そうですね、ステージⅡは「明確な関節運動がないが、連合反応を認める場合」ですので、その通りです。 関節可動域制限でその運動を遂行できないのか、純粋な運動麻痺で遂行できないのかではその後のセラピー、予後が変わってくるので、ぜひ評価した方がいいかと思われます。 ちなみにヒューゲルメイヤーなどではそれを踏まえて、疼痛や関節可動域制限の有無や程度を評価した後で、「その人の可動域の範囲で全可動域運動可能であれば満点（可動域検査ではなく運動麻痺の検査だから）」としています。

@Supersaiyan15 さん、ご視聴、コメントありがとうございます。 脳画像上、両側に麻痺が疑われる場合には、両側とも評価する必要があります。 また、麻痺側での運動がイメージできず運動を遂行できない場合は、一度非麻痺側で同様の運動をを実施してから麻痺側で同じ動作を再現するようにします。 麻痺側で動作を支持して評価していき、できない動作があれば非麻痺側で一度確認してから麻痺側での評価に戻る、といった流れがいいのではないかと思います。

ありがとうございます！！

そのような解釈で良いかと思います。

ご視聴、コメントありがとうございます。 説明がうまく入らない場合は実動作で確認するほかないと思います。ステージⅢ屈曲共同運動であればリップや髭剃りを使ってもらう、伸展共同運動ならエプロンのひもを結んでもらうなどです。連合反応なら非麻痺側の努力的使用によって誘発されます。 それでも指示が入らない場合はリハ以外の日常生活の中で確認する必要があると思います。 評価が手順通り取れず、観察場面や物品を使用しての動作で評価した場合は、その詳細をカルテなどに備考として記載するといいでしょう。