Aprendiendo a Insulinizar. 

Igualmente gracias Adriana...Que bueno saberlo!! Nada me hace mas feliz que saber que puedo serle útil. Con confianza a la orden en caso de que quiera compartir alguno de sus casos.

Muchas gracias Nickol. Agradecido con tus comentarios. Saludos

Karla V si es que estoy en lo correcto la dosis de insulina basal se deja dependiendo del apego al paciente y a su metas de control.

Si bien las guías no dan una cifra clara hasta dónde ir con insulina basal, a mí me parece que no sería bueno ir arriba de 40 unidades en un día. Cuando esta cifra es rebasada es mejor ya pensar en otras opciones de optimización y sobre todo intensificación de insulina. Gracias por la pregunta

Karla una disculpa olvidé contestar la segunda parte de tu pregunta...cambias a un esquema basal bolo o a un esquema de insulina premezclada lispro-protamina cuando no alcanzas metas de control y ya vas de por ejemplo 40-50 unidades de insulina basal. El esquema basal bolo es una alternativa que se adapta mas con un diabético tipo 1, para el tipo 2 tienes ahora muchas mas opciones con los nuevos fármacos orales que han llegado y con los AR-GLP-1.

Que gusto Diego tenerte por aquí. He trabajado años con pasantes en un Programa de Diabetes Gestacional y en verdad es impresionante todo lo que crecen en ese año. Mas gusto me da que quieras ser endocrinólogo...No te vas a arrepentir!!! Es una de las especialidades mas bonitas del mundo... No olvides acercarte a mi cuando en alguna reunión o congreso cuando seas todo un colega endocrinólogo y me recuerdes este momento de conocernos través de canal. Un gran abrazo!!

Muchísimas gracias Alfredo. Me siento feliz de que consideres que son conceptos fáciles de aplicar en el consultorio...ese fue el motivo del canal !!!! Saludos llenos de agradecimiento.

Gracias Marco, soy nuevo en esto, y no domino la tecnología, pero prometo mejorar poco a poco. Saludos

Gracias Fabián. Saludos y un fuerte abrazo.

Muchas gracias Carlos, esta semana haremos un repaso de este tema Saludos

Con gusto lo haré en el video de la siguiente semana en que haremos una recopilación de los primeros 4, saludos y gracias por seguir el canal.

Gracias Stefany...me hace muy feliz oír sus comentarios sobre el video. En verdad es sencillo y como lo comenté ahi si lo hace varias veces se sentirá confiada y segura en hacerlo. Felicidades por estar a punto de terminar esta época de MPSS y que orgullo su esfuerzo en el hospital covid. Saludos

Gracias por seguir el canal Yeily, lo pondré en la lista de pendientes, aunque yo no veo muchos Diabéticos Tipo 1. Por lo general yo no uso el método de usar la UI por gr de hidrato de carbonos. Es difícil de calcular para el paciente y da la sensación de que le da al paciente la falsa sensación de "permiso" de comer cosas que no debe al fin y al cabo el dice orgulloso que ya las compensó con el cálculo. Saludos cariñosos !!

Muchas gracias por sus amables comentarios. Con respecto a sus dudas el mejor horario para poner la basal es el que mejor se adapte al paciente. Lo primero que uno debe de saber es si el paciente se inyectará por si mismo (-ideal-) o si lo hará un familiar o vecino. Ya sabiendo esta información ayudarlo a escoger el momento del día en que es mas seguro que el o quien lo va a inyectar siempre esté en casa a la hora escogida.. Algo muy importante con la insulina basal -si es glargina la elegida-es que debe aplicarse siempre a la misma hora ya que tiene una variabilidad muy grande que afecta su eficiencia. Cuando se usa insulina detemir como basal esta situación del horario a la misma hora ya no es tan importante.

Perdón olvidé contestar la segunda parte de su pregunta....Un esquema con insulina basal siempre debe llevar Metformina para combatir la resistencia a la insulina y un secretagogo para combatir la glucosa postprandial. Por tanto la respuesta es si ya está con Metformina la deja y agrega lo que quiera (SFU, DPP4, iSGLT2, ARGLP-1 y hasta menos recomendable Pioglitazona. Saludos

Hola Aidan y gracias por tus dos preguntas: Ese esquema de NPH tres veces al día y mas en dosis altas en pacientes con Obesidad mórbida y resistencia a la insulina no debería de ser y constituye sin duda un error de tratamiento. Yo también lo he visto mas en pacientes atendidos en el sector salud y atenta contra los defectos fisiopatológicos de la enfermedad y debe ser evitado. Con respecto a tu segunda pregunta comenté hace poco que si bien las guías no determinan con claridad hasta que dosis debe inyectarse la basal yo considero que al llegar a mas 40u en una sola dosis, debe replantearse el tratamiento y buscar otras opciones que hay muchas, Lo que si no tiene sentido aplicar dos veces al día una insulina basal, ya que perdía uno de sus principales valores que es ser una insulina de una sola vez al día, en todo caso ya debería migrarse a esquemas con otras insulinas de aplicación dos veces al día como NPH o Lispro-Protamina, Este es otro de los grandes errores que debe evitarse.

Muchas gracias Doctor. Entendido totalmente. Saludos!

Hola Mariana que gusto encontrarte por aquí.... y que buen pregunta....el manejo de la Diabetes es completamente dinámico.. de ida y vuelta, es decir claro que puedes retroceder a orales y mas ahora con los DPP4 y los iSGLT2. Por eso la importancia de mantener el monitoreo de los pacientes, Glucosas en ayuno capilares cercanas y sobre todo menores a 80mgs te van dando la pista para ir reduciendo de 2 en 2 la dosis de insulina, Con una dosis de 8 y sobre todo desde 6u puedes pensar en suspender ya, sobre todo si ya tienes bien plantados tus orales.... Gracias por comentar Mariana!!!

Rodrigo otra muy buena pregunta. Los monitoreos deben hacerse de acuerdo al esquema de insulina que usa el paciente, a sus recursos económicos y a su disposición de hacerlos, es decir si acepta picarse una vez al día o mas. Para ver si tu dosis de insulina basal está funcionando debes checar todos los días en la mañana, si ves que tiene tiempo estable puede empezar a retirarlos a cada 2-3 dias o incluso 2 veces por semana. Pero el riesgo de usar Insulina basal es descuidar el post prandio por lo que entonces el esquema ideal para el uso de basal seria checar siempre en ayunas y un segundo chequeo en diagonal que debes mover a 1-2 hs post prandiales después del desayuno un día, antes de comer el siguiente, una hora después de la comida principal el que sigue, antes de cenar al día siguiente y finalmente 1 hora después de cenar el otro día. Luego vuelves a empezar el ciclo y de esta manera siempre vigilarás todos los puntos del día y tendrás vigilada tu dosis de Insulina y tu control postprandial. Este esquema se llama diagonal simple modificado y lo puedes ver en el video. Saludos y gracias por tus preguntas.

Gran pregunta Nathalie por su importancia y la frecuencia con que desgraciadamente se presenta en el mundo real! La verdad es que la respuesta es tan amplia que amerita un video. Primero te diré que cada caso es diferente y parte de la respuesta inicia en considerar de que tratamiento de base viene. No es lo mismo un paciente que tiene solo metformina 1 o 2 al día, que aquel que tiene 1, 2 3, 4 o mas glibenclamidas o aquel que está en terapia triple. Las posibilidades de mejoría obviamente son diferentes...Yo a estos pacientes los miro de frente, me pongo serio y le invierto muchos minutos adicionales en hablar, es como una roca que hay que deshacer mazazo a mazazo,,, le digo entiendo su miedo pero usted entiéndame a mi...no va a mejorar..y yo quiero...necesito que mejore...le aumento los orales al máximo lo mando a terapia cuádruple oral -no reconocida por la mayoría de las guías de tratamiento-y le digo esto no va a mejorar, lo cito en un mes y evidentemente no mejora y vuelvo a insistir en lo que hice en la primera consulta, hablo de las consecuencias de tener la glucosa alta, le pido que me tenga confianza y que me de una oportunidad. Mi acto mas supremo y exitoso es cuando saco del refrigerador una insulina, preparo la dosis -si es una pluma mejor- y se la aplico ahí mismo....eso les demuestra lo fácil y no doloroso que es....Dra. por favor no ceje en el intento de convencer pacientes si al principio 3 de 10 le dicen que si, siga intentando, pronto serán 4 de 10 y así sucesivamente....Gracias por la pregunta y por seguir el canal!!

Hola David, No es recomendado utilizar insulina mas metfomina de inicio. De hecho comenté en el video que todo esquema que lleve basal debería llevar un secretagogo como una sulfonilurea o un DPP4 ademas de la metformina. Depende de la glucosilada inicial pero por lo general puedes iniciar con terapia oral dual o triple antes de usar insulina, Gracias por tu pregunta y tus comentarios.

Gracias Ramón por tu pregunta, Un paciente que está en 12% de A1c, por supuesto que debes ponerle todo el lunch posible, es decir ademas de la insulina basal yo le pondría en efecto SGLT2+Metformina mas el secretagogo que dependiendo del riesgo de hipoglucemia y otras características del paciente seria una SFU (mas barato) o un DPP4. Espera respuesta y ajusta insulina cada semana e acuerdo a monitoreos. Me gustó mucho tu visión de agregar y de intensificar rápidamente con terapia triple oral e insulina. Agradezco mucho tu pregunta Ramón!! Saludos

Hola Carlos. Cada paciente representa un reto diferente, En condiciones normales tu usas insulina basal después de que tu esquema de orales ha fallado. El nivel de A1c y de que tratamiento viene el paciente son puntos fundamentales que determinan que esquema debes usar. En ocasiones si el paciente esta demasiado alto (ej A1c >10.0%) se puede optar por iniciar con insulina premezclada de la cual tienes dos opciones: Una premezcla de lispro portamina de la cual existen dos en el mercado (Humalog mix 25 de Lilly y Novomix 70/30 de Novonordisk) o una premezclada de una insulina basal como Degludeg 70% + Insulina Aspártica 30%) llamada Ryzodeg que podrías iniciar antes de la comida principal. Un esquema como el que tu planteas de inicio no es común y es difícil que acepte un paciente ir de orales a 4 piquetes !! Ese esquema es mas usado en pacientes con Diabetes Tipo 1