Parabéns pelo excelente conteúdo. Demonstra muita propriedade no assunto e sensibilidade com o tema. A Unimed agora está cortando atendimentos ABA que já estavam aprovados e em curso, alegando que não são responsáveis pela AT em atendimento no ambiente doméstico ou escolar. É possível cancelar um direito já adquirido? E qual a lógica deles, pois se todos os pacientes tiverem que ser atendidos por 2, 4, 6 horas em uma clínica, vão lotar clínicas para um tratamento que deixará de ser inclusivo e eficaz. Isso falando somente em ABA. TO, fono e psico já pagamos diferença por atendimento.
Olá Leandro, bom dia. Agradeço a mensagem e o reconhecimento. A cobertura de AT pelo Plano de Saúde tem sido um grande questionamento no judiciário. Mas uma vez concedida de forma administrativa pelo Plano de Saúde, entendo que não pode haver seu cancelamento.
Meu filho tem 4 anos, é autista moderado e tem síndrome de Sotos, laudado desde 1 ano e 7 meses. A nossa operadora, inicialmente, diante da falta de profissionais na cidade onde moramos, forneceu uma Carta de Reembolso com limitação a 10 sessões, (que equivaleu a 1 semana de tratamento), após decisão da ANS que a operadora deve cobrir o tratamento e não pode limitar o numero de sessões, eles mandaram uma carta com validade de 30 dias, o que ao meu ver é uma forma de limitar sessões. Quando acabou a vigência e fomos pedir uma nova carta para dar continuidade ao tratamento, o plano fez uma busca e indicou clínicas na cidade que se credenciaram, porém só tem a opção de oferecer 1 h de terapia por semana., sendo que a carga horária indicada pelo médico é de 10 h/sem, ao questionar a operadora, eles me responderam que quem determina a carga horária não é o médico, e sim o profissional que irá aplicar (no entanto essas clínicas não possuem opção de ABA intensivo, apenas sessões de 1h/sem), obvio que eles vão indicar, ao seu favor, que isso é suficiente, quando sabemos através de inúmeros artigos científicos, que não é. Ao justificar dessa forma eles deram uma devolutiva que os pedidos médicos do meu filho estavam vencidos, pois estavam com data superior a 90 dias! Conclusão, eles não podem mais negar justificando que não está no Rol, mas estão sendo instruídos a utilizar outras centenas de justificativas criminosas e infundadas, nos obrigando a judicializar, uma realidade vergonhosa, que sequer leva em consideração a vida de seus clientes que por si só não é nem um pouco fácil.
Olá, bom dia. Realmente este tem sido o posicionamento das Operadoras de Planos de Saúde. Ao invés de negarem expressamente, sob alegação do Rol da ANS, na verdade as Operadoras tem oferecido clínicas que não são especialistas, não tem vagas para início imediato, não possuem disponibilidade para toda a carga horária ou ficam muito distantes. Todos esses pontos são abusos cometidos pelas Operadoras. Além disso, o Laudo Médico não tem validade e a carta de reembolso não pode também dificultar ou inviabilizar a realização do tratamento. Infelizmente muitos pacientes estão precisando judicializar para garante o tratamento adequado de forma integral, sendo que em alguns casos a jurisprudência tem fixado indenização por Danos Morais em razão da negativa ser abusiva.
Eu aceito ir a 80 km de distância para meu filho ter as terapias, nesse caso não tenho escolha porque não há nada mais próximo que isso. Obs: moro em interior rural
No seu caso, se não há outra opção mais próxima (nem que seja profissional ou clínica particular) infelizmente você acabará precisando se sujeitar à distância excessiva, principalmente por morar em interior rural.
Boa noite...meu plano e de coparticipação tem uma clinica perto de casa que atende o nodredame e tem as terapias..so que meu plano o smart 300..e o plano mais barato e nao cobre o nodredame 500 ..atende
Olá Wagner, bom dia. Se a Clínica em questão não cobre seu plano (Smart 300) e apenas o Smart 500, o Plano de Saúde é obrigado a te fornecer outra clínica para atendimento, que seja próxima da sua casa. Caso o Plano de Saúde não tenha nenhuma clínica, cabe processo judicial para obrigar a fornecer o tratamento em clínica particular a sua escolha.
Dr.! Parabéns! Excelente vídeo. Só tenho uma dúvida, e quanto aos planos de saúdes de empresa? benefícios do trabalho da mãe de autista, as obrigações são as mesmas?
Leila, sobre filas de espera infelizmente esse tem sido um problema muito comum. Pode-se ingressar com processo judicial e se o Plano de Saúde não indicar clínica com vaga para atendimento imediato, aí então o tratamento deverá ser custeado em clínica particular a escolha do paciente.
Meu problema é o 5° ponto, no nosso caso a viagem de ida e volta seria quase 4 horas de viagem. Na minha cidade tem profissionais que atendem pelo método ABA mas somente particular e o plano não dá reembolso total, o que torna o tratamento muito caro e não temos condições financeiras de pagar. O plano ofereceu um valor para passagem mas fica inviável por causa do tempo de viagem. Por causa disso minha filha está sem atendimento desde janeiro.
Viviane, no seu caso, em razão da ausência de rede credenciada na sua cidade, o Plano de Saúde deve arcar com a cobertura integral do tratamento em uma clínica particular de sua escolha. Realizar o tratamento em local há 04 horas de distância é completamente inviável, em razão do tratamento ser intensivo e contínuo.
Primeiramente, parabéns pelo esclarecimento. Gostaria de saber se caso a indicação das terapias seja feita por um médico que não é do plano (particular), meu filho tem direito às terapias. O motivo dessa pergunta é pelo fato de que os médicos do plano não prescrevem mais que 1 terapia por semana, portanto, vou pretendo buscar um atendimento particular para que sejam prescritos o tempo de terapia adequado.
Olá Eros, bom dia. Sim, a criança tem direito ao tratamento integral, com todas as terapias que lhe foram indicadas, independentemente do Laudo ter sido feito por médico particular ou credenciado ao Plano de Saúde. Caso o Médico credenciado esteja se negando a fazer a indicação correta dos tratamentos, é recomendado buscar o auxílio de um Médico Particular, para posteriormente solicitar a cobertura do tratamento ao Plano de Saúde. E em caso de negativa, o Sr. poderá buscar o auxílio de um advogado especialista para garantir o tratamento de forma judicial.
@@gustavosinzinger Ótimo. Muito obrigado pelos esclarecimentos. Para o senhor ter ideia, meu filho está na fila de espera há 5 meses para ainda iniciar as terapias. O detalhe é que as carências, desde quando foram prescritas as terapias, já estava coberta. Nunca sequer atrasamos nenhum pagamento. Ele foi muito prejudicado por isso, é uma criança de 3 anos, laudada, e com características de autismo severo. Entrei no Procon, ainda não tive resposta
@@erosbandeira6859é um absurdo o Plano de Saúde não fornecer o atendimento imediato, pois isso prejudicada fortemente o desenvolvimento do seu filho. O Sr. pode ingressar com ação judicial imediatamente, requerendo uma Liminar para conceder a cobertura imediata, em clínica apta a realizar o tratamento e que seja próxima da sua casa. Além disso, é possível solicitar também indenização por Danos Morais, em razão dessa demora excessiva em fornecer clínica, que chamamos na prática de "Negativa Tácita".
Dr., Quando o plano de saúde nega a cobertura ABA sob o argumento de ser o plano contratado na segmentação hospitalar-obstetricia. Neste caso, plano de segmentação hospitalar, é cabível a cobertura?
Olá, bom dia. Essa negativação é abusiva. A segmentação hospitalar-obstetricia significa que você terá direito à cobertura de parto em caso de gravidez. Mas essa segmentação não exclui a necessidade da cobertura da Terapia ABA. É cabível processo judicial com pedido de Liminar para liberar as terapias imediatamente.
Ola, no caso do meu filho o convenio liberou 10 horas por semana, porém eles informaram que não tinha horario disponivel então meu filho está fazendo somente 3 horas e a TO dele nem foi liberada por falta de horario. Isso prejudica ele demais e a clinica não da resolução pode que eu va na recepção pessoalmente, mas a resposta deles é sempre a mesma não tem vaga tem que aguardar.
Taynara, nesse caso estamos diante de uma negativa do Plano de Saúde por falta de horário para tratamento integral. É possível ingressar com liminar judicial para conseguir a liberação do tratamento integral de forma imediata.
Leandro esse está sendo meu maior dilema,estão alegando que não pode atender meu filho perto pq no contrato está marcando guarulhos são Paulo e eu resido em Itaquaquecetuba,qd fiz o convênio há dois anos atrás falaram que até atendia na zona leste ,então eu preciso que vc me explique se mesmo assim eu consigo procurar esse direito do meu filho ser atendido próximo? E o que vc falou no vídeo gasto Uber pq meu filho não consegue andar de condução,e fora o estresse que chega na clínica,chora muito e não consegue evoluir,por favor se puder me responda estou triste e perdida como mae😢
Rosimeire, é preciso analisar seu caso de forma detalhada, mas a regra é conseguir o tratamento em local próximo de casa que esteja dentro da área de abrangência do seu contrato.
Bom dia! No caso da criança TEA que tem plano de saúde mas faz a terapia particular a 1 ano, teve desenvolvimento acima do esperado com essa equipe, e segundo outros pais, a terapia ofertada pelo plano deixa muito a desejar, com destaque para a falta de qualidade e troca constante dos profissionais. Levando em consideração o vínculo com a equipe multidisciplinar particular, que no TEA é algo relevante, e o desenvolvimento excelente da criança, existe alguma chance de requerer na justiça que o tratamento seja mantido na clinica particular com custeio integral ou parcial pelo plano?
Olá Rodolfo, boa tarde. Temos entendimento do Tribunal que o vínculo terapêutico é um motivo para manter o tratamento em clínica particular. Porém, é necessário analisar o caso concreto para te dar uma resposta mais assertiva. Caso tenha interesse, entre em contato pelo whatsapp 11-9-4234-3328.
Rebeca, o valor da coparticipação não pode inviabilizar o tratamento. Dessa forma, o Superior Tribunal de Justiça entende que o valor da coparticipação não pode exceder ao valor da própria mensalidade. Ou seja, se a mensalidade custar 1.000 reais, o valor da coparticipação poderá ser, no máximo, 1.000 reais. Se houver uma cobrança superior a isso, essa coparticipação é considerada abusiva e pode ser questionada judicialmente.
A jurisprudência majoritária atual determina que o atendimento domiciliar e na escola não é responsabilidade do Plano de Saúde. Para maiores informações, é preciso analisar o caso concreto.
Bom dia me chamo Rosana sou mãe da Larissa layla ela é autista tem TDHA faço 8h de terapia ABA no convênio E pago guia de cada consulta tenho direito de reembolso ou não dessas guias
Rosana, boa tarde. É necessário entender melhor o caso, mas você terá direito ao reembolso integral se o seu contrato prever isso, ou se o Plano de Saúde tiver recusado a cobertura do tratamento. Mas judicialmente você pode solicitar a cobertura integral do tratamento, para não ter esse custo de pagamento das horas de terapia que a Larissa faz.
Meu filho corre risco de sonda tem autismo severo não comunica, e eles cortaram forma domiciliar e me mandou pra uma cidade há uma hora e pouco de onde moro, o que faço
Boa noite, o Plano de saúde da minha filha só está cobrindo 1 terapia por dia diferente, o que é pouco para o que a minha filha precisa, Por exemplo ela faz 1 sessão de terapia de 45 min com a psicologa e outra sessão de 45min psicomotricidade, queria colocar ela na musicoterapia nesse dia, mas não posso pois a musicoterapia entra como terapeuta ocupacional na guia para o plano e a psicomotricidade também, ai fica como se fosse 2 terapias ocupacionais, assim as meninas da clinica me passaram. O Plano pode fazer isso ? Isso está limitando muito a minha filha que está fazendo no momento só 3 horas e 45 minutos de terapia por semana.
Olá Rayclécia, boa noite. A limitação do tratamento é considerado como abusiva pelos nossos Tribunais. O Plano de Saúde deve conceder o tratamento integral que foi recomendado pelo Médico. Exemplo: Se você possuir um Laudo Médico recomendando 20 horas semanais de tratamento, o Plano de Saúde deverá conceder as 20 horas semanais. E se eventualmente o Plano de Saúde não tiver clínica credenciada para conceder o tratamento então, neste caso o tratamento deverá ser custeado integralmente em clínica particular.
Vanessa, a cobrança de coparticipação é válida. Porém, ela não pode inviabilizar o tratamento. Caso o valor cobrado esteja impedindo que as terapias sejam feitas, isso pode ser questionado judicialmente. Normalmente os Tribunais limitam o valor da coparticipação ao valor de uma mensalidade do Plano. Ou seja, se o Plano da criança custar R$ 300, o valor máximo de coparticipação também deverá ser R$ 300.
O meu plano é co participacao ? Tenho o agendamento e comunicacao com a clinica a cerca de 30 dias e não obtive uma resposta de forma a resolver o ploblema , encaminhei um email oara a ouvidoria da clinica e ainda continuo no aguardo . Tenho um laudo prescrevendo terapia aba de 10 hs e o plano me diz que nao cobre , busco entao informações para agir corretamente referente aos meus direiros , nesse Caso Dr como devo proceder ?
Alessandra, pelo seu relato, há uma evidente negativa abusiva de cobertura do tratamento prescrito. É possível ingressar com uma Liminar para garantir o tratamento de forma judicial. Caso queira, entre em contato conosco para esclarecer melhor: 11-9-4234-3328 (WhatsApp).
Dr . No caso a terapia ABA é aplicada por uma AT ( auxiliar terapêutica ) na casa do paciente ! Além de outras terapias feitas em clínicas ( fono , TO.. entre outras ) . A ABA em casa também será paga pelo plano de saúde ?
No meu caso contratei o plano semana passa e me passaram carência de 180 dias para começar as terapias. Mas tenho o laudo que consegui pelo particular o neuro escreveu no laudo que precisa começar com urgência, eu consigo as terapias imediatamente para o meu filho ou realmente preciso esperar 180 dias?
Hinanime, se no Laudo Médico constar que o tratamento é de urgência, a carência é de apenas 24h após a contratação do Plano de Saúde. Assim, no seu caso, a cobertura deve ser imediata.
