Dolor torácico, enfoque en el servicio de urgencias 

El reconocimiento de dolor torácico agudo es de gran importancia ya que es un gran motivo de consulta en urgencias. Este tiene varias etiologías como lo son el infarto agudo de miocardio, embolia pulmonar, pericarditis, taponamiento cardíaco, neumotórax espontáneo entre otros. Debido a esto, se debe realizar un adecuado interrogatorio al momento de realizar la historia clínica para poder enfocar al paciente hacia un diagnóstico preciso y darle el manejo oportuno.

El arte de la medicina es una labor que siempre esta en constante cambio y avance, lo que significa que si bien la información que tenemos hoy en dia la consideramos de alta confianza y credibilidad, es posible que en unos años no se tenga en cuenta o incluso se evite. Con esto quiero decir, como se da a entender en el video, que el practicante de esta profesión siempre deberá estar al tanto de los constantes cambios en la MBE para asi dar el mejor resultado a las necesidades del mundo en el que se encuentre este y mas en un síntoma tan comunicado como lo es un dolor torácico. El medico debe conocer los hallazgos de importancia, los diversos diagnósticos diferenciales, para clínicos y exámenes complementarios que se pueden dar en un escenario de dolor torácico, ya que si bien no todo dolor torácico es un SCA, ni tampoco toda persona SIN dolor torácico descarta el hecho de poder presentar SCA. Entendiendo esto, se pueden salvar muchas vidas a tiempo y asi mismo minimizar los gastos innecesarios hospitalarios en pacientes que no presentan un SCA, los cuales se pudieron haber diagnosticado o no con la historia clínica, examen físico y un EKG como protocolo. Dandole una mejor prioridad al paciente según su etiología del dolor torácico si esta es detectada oportunamente, sea cardiaco coronario, no coronario y no anginoso.

Es muy relevante discernir entre los tipos de dolor torácico en el servicio de urgencias teniendo en cuenta la historia clínica, el examen física, EKG y los biomarcadores que son necesarios para orientar a un buen diagnóstico y enfoque terapéutico, esto teniendo en cuenta que si bien hay una probabilidad del 13% de que un paciente con dolor torácico tenga un SCA, el dolor torácico tiene una sensibilidad que no es buena a la hora de diagnosticar un SCA. Asimismo, hay que tener en cuenta que hay hallazgos que disminuyen, mas NO DESCARTAN la probabilidad de que el paciente este cursando por un SCA, pues también hay grupos específicos de pacientes que presentan parte de estos hallazgos como parte de una presentación atípica de SCA. A nivel del electrocardiograma, es necesario identificar los hallazgos sugestivos de cambios isquémicos; dentro de estos, por ejemplo, se encuentra el supradesnivel del ST , el cual puede o no ser isquémico, y que por la misma razón debe ser diferenciado, pues un supradesnivel del ST es un hallazgo muy especifico (pues termina en un IAM en un 80-90% de los casos). Asimismo, a nivel de los biomarcadores, es relevante para la confirmación diagnóstica de un SCA, sin embargo hay que tener en cuenta que este examen debe realizarse en los pacientes en los que se tiene la sospecha de un SCA, pues la presencia de troponinas elevadas no son un hallazgo especifico de un SCA, sino que se puede ver en distintos contextos tanto patológicos como en ejercicio o en un estado normal. Por último, es de vital importancia la integración de todos los hallazgos encontrados para determinar la probabilidad de un SCA, y poder llevar a cabo un plan terapéutico o de seguimiento según sea necesario. Dentro de este ámbito, es importante recalcar que si ya fue descartada la probabilidad de un SCA, es necesario evaluar la probabilidad de muerte o de un evento cardiovascular en las próximas 6 semanas y además evaluar y tener en cuenta que existen causas potencialmente fatales de dolor torácico que deben ser descartadas antes de dar de plantearse dejar al paciente con estudios ambulatorios.

Excelente video, nos muestra como el dolor torácico es una causa de consulta frecuente en urgencias y que no es indicativo de un síndrome coronario aguado directamente, y por tanto es importante clasificar y diferenciar que tipo de dolor es (tipo cardiaco coronario, cardiaco no coronario y no cardiaco),con el objetivo de identificar y diagnosticar las causas que puedan ser letales o no letales para de esta manera poder realizar las intervenciones apropiadas y a tiempo, pero para ello se debe tener en cuenta una historia clínica completa en el que se especifique tipo de dolor, su intensidad, duración, inicio, además de otros aspectos semiológicos, y con sigo correlacionarlo con el aspecto paraclínico, se debe realizar un EKG (se debe tener en cuenta que no todo supra desnivel indica una isquemia) y la toma de biomarcadores como la troponina, y ya teniendo en cuenta los resultados se pueda hacer un egreso seguro de los pacientes o hospitalizarlos.

Es de notable importancia comprender que el dolor torácico no es indicativo de un síndrome coronario aguado y por tanto es importante clasificar y diferenciar si el dolor es de tipo cardiaco coronario, cardiaco no coronario y no cardiaco con el objetivo de identificar las causas que pongan en riesgo la vida del paciente para realizar las intervenciones apropiadas a tiempo, por consiguiente se debe hacer una historia clínica completa en la que se caracterice detalladamente el tipo de dolor, su intensidad, duración, inicio, etc. Si se esta ante una sospecha de SCA se debe realizar EKG (se debe tener en cuenta que no todo supradesnivel indica una isquemia) y la toma de biomarcadores como la troponina.

El reconocimiento del dolor torácico en el servicio de urgencias es vital , ya que este puede poner el la vida de los pacientes y aumentar la moralidad de ellos Es importante aprender a diferenciarlos y estratificarlos ya no todo dolor torácico es un síndrome coronario agudo , hay otras causas como psiquiátricas, gastrointestinales,pulmonares etc. Por esta razón es fundamental realizar un buen interrogatorio , análisis de historia clínica ,examen físico, electrocardiograma y mandar análisis de biomarcadores con el fin de determinar si es un dolor torácico cardiaco o no. De ser un angina inestables hay que tener presente los signos y síntomas más frecuentes para diagnosticar infarto agudo de miocardio como diaforesis ,hipotension ,dolor tipo pleuritico, aparición en la auscultación de ruido s3 y galope, hallazgos electrocardiograficos como supra o infradesnivel del segmento st en varias derivaciones, entre otras.

El enfoque del dolor torácico en urgencias es una herramienta muy importante para determinar la patología que el paciente presenta, ya que no solo índica la presencia de un síndrome coronario agudo si no que hay otros diagnósticos diferenciales que deben ser evaluados de manera oportuna para que el paciente pueda tener la mejor atención y pueda ser dado de alta de manera segura, para esto hay que tener como pilar una buena historia clínica donde se caracterice el tipo dolor, la intensidad del mismo y un examen físico apropiado que nos indique si hay necesidad o no de realizar un EKG.

Es importante darle un buen enfoque al paciente que consulta por dolor torácico ya que esto nos ayudará a determinar estudios y tratamientos óptimos para el paciente, para esto es fundamental una caracterización adecuada del dolor que se logra por medio de la historia clínica y el examen físico principalmente

Reconocer el dolor torácico en urgencias es muy importante por los diagnósticos diferenciales que existen, por esta razón debemos aprender a reconocerlos y diferenciarlos para hacer un manejo oportuno sin poner en riesgo la vida de nuestros pacientes; apoyándonos de las MBE pues si bien es cierto que esta nos brinda un camino a seguir, somos nosotros quienes tomamos la decisión final. Para hacer un manejo correcto es necesario realizar una historia clínica completa, examen físico, toma de electrocardiograma y medición de biomarcadores (troponinas) con el fin de determinar su causa. Por otra parte me pareció bastante buena la mnemotecnia del electrocardiograma para distinguir el supradesnivel isquémico.

El dolor toracico representa un motivo de consuslta en los servicios de urgencia de suma importancia, el cual debe ser abordado de forma dinamico, concisa y oportuna teniendo en cuenta que es un sintoma cardinal de SCA, pero que aun asi no siempre coresponde a él mismo, por lo tanto el criterio clínico cobra mayor importancia al realizar un buen diagnostico diferancial con otras causas potencialmente mortales. Inicalmente la historia clinica y el examen fisico del paciente toma gran importancia para orientrar la impresión, simultaneamente el uso de examenes como EKG y biomarcadores con su correcta imterpretacion puede confirmar o descartar oportunamente un SCA. Ahora bien, el uso de carateristicas semiologicas del dolor permiten discriminar oportunamente el dianostico y agilizar el tiempo de respuesta terapeutico. Por ultimo el uso de score ( GRACE,Heart,West,ADviSED, etc) disminuye el riesgo de hospitalizar o dar de alta a un paciente inadecuadamente por lo tanto diminuyen el riego de mortalidad y optimizan el sercivio de urgencias .

En la práctica clínica es importante tener en cuenta que los pacientes que se presentan con dolor torácico no siempre presentan SCA, y que al contrario de los que se puede llegar a pensar, la mayoría de estos pacientes presentan diagnósticos diferenciales como TEP, neumotórax o pericarditis, que son otras causas de mortalidad en los pacientes con dolor torácico. Teniendo en cuenta lo anterior, se confirma la importancia de la realización de un buen interrogatorio y examen físico, los cuales, en la mayoría de los casos nos orientan hacia el diagnóstico de la enfermedad que presenta el paciente y con ello poder tomar decisiones de manera oportuna en cuanto a tratamiento o exámenes complementarios. En cuanto a la explicación de pruebas complementarias, considero que es esencial, ya que muchas veces se solicitan exámenes que para el diagnóstico que se sospecha no son necesarios, gastando así recursos y exponiendo al paciente de forma innecesaria. Es importante apoyarnos en la MBE que nos muestra la sensibilidad y especificidad de las pruebas para cada uno de los casos y así poder dirigir de una mejor manera el plan que realizaremos a cada paciente.

Es de vital importancia aprender a diferenciar el dolor torácico en la sala de urgencias ya que no todo dolor torácico representa un SCA y también, aprender a estar atentos a otros indicadores de SCA ya que no todos presentan dolor torácico. Lo anterior se debe hacer de acuerdo a una buena historia clínica con una buena caracterización del dolor (tiempo de inicio, duración, último dolor, agravantes y atenuantes, irradiación, etc.), un ecocardiograma (aunque al principio puede no presentar alteraciones típicas de un IAM) y biomarcadores, para lo que hay que estar atentos al tiempo de evolución del dolor. También se puede hacer caracterizando el dolor torácico típico, atípico o no anginoso. Lo anterior se hace teniendo en cuenta: - Características del dolor: Opresivo, irradiado, presenta disnea, asociación a disautonomías - Duración: Mayor a 20 minutos - Modificadores: Se exacerba con ejercicio o se atenúa con nitratos y reposo Si cumple con las 3 características mencionadas anteriormente, es una angina típica, si presenta dos, es atípica y si presenta una o ninguna, se clasifica como dolor no anginoso. La MBE ha demostrado que de todos los síntomas que puede presentar un paciente con SCA, el dolor torácico es el más importante ya que tiene un LR (probabilidad de verosimilitud) bastante significativo (mayor a 5) mientras que la hipotensión, diaforesis, S3 y galope, dolor pleurítico y dolor a la palpación presentan un LR mucho menor a 5, por lo que no son rentables estadísticamente. Sin embargo, estos hallazgos no descartan un SCA, por lo que hay que estar atentos y darle al paciente un abordaje integral.

Es de vital importancia para el personal médico en urgencias hacer un buen diagnóstico y enfoque del dolor torácico en los pacientes de este servicio. Ya que es un motivo frecuente de consulta y si no es tratado de la manera correcta puede ser letal. Una buena historia clínica y examen físico son importantes para la toma de decisiones respecto a la orientación que se le da al caso, ya que puede determinar si es un dolor coronario, no coronario o no cardíaco, los para clínicos más importantes en estos casos son el electrocardiograma y troponinas.

Como bien lo explica la charla, con respecto al dolor torácico en urgencias es muy importante resaltar que no siempre el paciente que ingresa con este dolor padece un SCA y es ahí cuando una rigurosa anamnesis, un examen físico adecuado y un EKG juegan un papel clave en el diagnóstico. Si bien es cierto que el interrogatorio nos permite obtener las características del dolor y enfocar el diagnóstico hacia el SCA, hay que recordar que la sensibilidad del dolor es a penas del 67% por lo cual, es importante orientarse según la MBE. Algunos pacientes presentan síntomas no compatibles con SCA pero no se debe descartar este diagnóstico por completo. Además de la información ya obtenida en la anamnesis, hay que tener en cuenta el examen físico, así como el electrocardiograma y los biomarcadores. Por un lado, en el EKG es importante reconocer si presenta un supradesnivel del segmento ST y saber cómo diferenciarlo cuando hay o no isquemia. Por otro lado, en algunos pacientes es necesario tener en cuenta los biomarcadores, siendo la troponina un marcador esencial en urgencias. Finalmente, si después de todo esto aún no se tiene claro el diagnóstico del paciente, se debe evaluar la posibilidad de darle de alta al paciente descartando causas de dolor torácico potencialmente fatales tales como un tromboembolismo pulmonar, una pericarditis o un síndrome aórtico agudo.

Siendo el dolor torácico cardiogénico coronario una de las condiciones con mayor mortalidad es importante realizar un abordaje rápido e integral de todo dolor torácico. Aunque en ciertos grupos poblacionales la presentación del dolor puede ser sugestivo de un proceso musculoesquelético no se debe descartar de inmediato la presencia de un SCA o de otra enfermedad cardiovascular o respiratoria pues los pacientes son dinámicos. Al realizar un buen examen físico temprano con una apropiada anamnesis, se puede orientar un dolor torácico a ciertas patologías permitiendo encontrar elementos con una probabilidad de similitud alta o patognomónicos para ciertos escenarios como la auscultación un frote pericárdico para un taponamiento cardiaco o la percusión de timpanismo para un neumotórax. Ante el escenario de un IAMSEST el tiempo desde el inicio del dolor es clave para la interpretación de los biomarcadores recordando que aunque tienen una alta sensibilidad pueden darse casos en los que las elevaciones no lleguen al valor de referencia, elevaciones pequeñas en pacientes con un cuadro de presentación típica son sugestivas de un SCA; la observación del paciente y el repetir las troponinas tras 2-3 horas es importante para analizar su comportamiento y no arriesgar al paciente ser dado de alta sin un diagnostico o con un diagnostico neuromuscular.

La medicina basada en la evidencia nos proporciona las herramientas estadísticas necesarias para lograr darle una buena orientación diagnostica a los diferentes hallazgos presentados en el paciente que acude a urgencias o a consulta externa. En el caso del dolor torácico, resulta ser una herramienta muy útil para saber si dicho dolor representa o no un riesgo para la vida del paciente, de acuerdo a las características del dolor, grupo etario y antecedentes del paciente. El dolor torácico relacionado a SCA se presenta en el 10% de los casos de dolor torácico, y es importante tener en cuenta si se trata de un cuadro compatible con angina típica o atípica, puesto que ello puede facilitar o complicar la orientación diagnostica del cuadro del paciente. Para poder diagnosticar y tratar, de forma eficaz y oportuna el dolor torácico anginoso, se requiere evaluar en la anamnesis los signos y síntomas, factores de riesgo y comorbilidades. De considerar que se amerite, se puede seguir realizando electrocardiograma en búsqueda de criterios de trombólisis, medición de biomarcadores como las troponinas, teniendo en cuenta el tiempo transcurrido del episodio, y demás paraclínicos que apoyen el proceso diagnóstico de la entidad. Luego, para poder determinar si el paciente requiere de ingreso hospitalario se puede hacerse de herramientas como el HEAT Score para determinar el riesgo de mortalidad y de acuerdo a eso tomar las decisiones pertinentes.

Es fundamental reconocer los diferentes tipos de dolor torácico y sus presentaciones variables en los pacientes, esto es debido a que el dolor torácico es uno de los síntomas principales de un SCA, sin embargo el dolor torácico no es exclusivo un SCA, estando presentes en diferentes patologías relacionadas con la anatomía torácica, por lo que en caso de duda se debe de profundizar con las herramientas medicas como lo son una buena historia clínica, un buen análisis, y exámenes complementarios como el EKG y los biomarcadores para dar un diagnóstico acertado o descartar un diagnóstico, bien sea de SCA u otra patología y un mejor manejo a nuestros pacientes. De esta manera, ampliando el uso de las herramientas medicas, revisando literatura actualizada de alta confiabilidad y niveles de evidencia al igual que realizando una buena interpretación de los síntomas, signos y exámenes de nuestros pacientes en el servicio de urgencias podremos mejorar la asertividad diagnóstica de un SCA, llevando esto a una disminución en la mortalidad de los pacientes con esta y otras patologías que presentan también algún tipo de dolor torácico como las muchas mencionadas en el video, al igual que una optimización de los recursos hospitalarios.

Considero lo mas importante, tener siempre presente que las causas de dolor torácico son muchas y pueden tener características semiológicas similares por tal motivo se debe tener en cuenta el abanico de posibles diagnósticos, y a medida que se realiza un buen interrogatorio, descartar cada patología para enfocar al paciente hacia un diagnostico correcto teniendo en cuenta la evidencia científica que tenemos disponible sobre la clínica de la enfermedad, la presentación de paraclínicos como un electrocardiograma y biomarcadores.

Distinguir que la epidemiología del dolor torácico varia si estudiamos dolor torácico en urgencias, consulta externa o en algún lugar del mundo además de distinguir el dolor torácico no solo como causa SCA, sino buscar diferenciales de la causa potencial del dolor clasificándolo en dolor torácico cardíaco coronario, dolor torácico cardíaco no coronario y dolor no cardíaco con una buena historia clínica, examen físico, un ECG y biomarcadores para determinar el curso de la enfermedad que lo esta provocando, por ello utilizar el modelo MBE es necesario para clasificar el dolor torácico en presentación y probabilidad y así llegar a concluir cuando se necesitan exámenes complementarios. Así mismo para un posible IAM tener atención ante la presencia de hipotensión, diaforesis, S3 y galope, dolor pleurítico y dolor que se reproduce a la palpación, son hallazgos que orientan gravedad. Sin embargo se utilizan los algoritmos y puntaje score para una buena toma de decisiones sin olvidar que la información puede actualizarse a lo largo del tiempo No olvidar que para descartar el SCA tener en cuenta los síntomas atípicos, así como no dar de alta a ese paciente sino preguntarse si el paciente tiene otra causa potencial de dolor torácico y así analizar que es lo mejor para el paciente.

Es importante hacer una historia clínica adecuada, exploración física y solicitud de los estudios de apoyo en búsqueda de la causa del dolor toracico. Ante la sospecha de cardiopatía isquémica debe estratificarse el riesgo y con ello su abordaje, para iniciar el tratamiento adecuado y oportuno. En el abordaje del dolor torácico existe gran variedad de causas, que habrá que evaluar de manera oportuna ante causas que pongan en peligro la vida, especialmente cardiopatía isquémica, por su gran prevalencia y riesgo de complicaciones, así como de mortalidad asociada

En el servicio de urgencias es importante aprender a enfocar al paciente con dolor torácico de forma rápida para saber si hay que hacer exámenes o tratamiento oportuno y agresivo o si se puede dar de alta y continuar con estudios y tratamiento ambulatorio, teniendo en cuenta que aunque el síntoma cardinal del dolor torácico es el dolor precordial, no todo dolor precordial es síndrome coronario agudo o anginas inestables. Es por eso que es importante estratificar al paciente en urgencias para identificar las causas potencialmente fatales como IAM, embolia pulmonar, pericarditis, etc. Para lo anterior también es importante conocer que el dolor torácico puede ser cardiaco coronario, cardiaco no coronario y no cardiaco. Pero para caracterizar el dolor y ser muy exactos es vital tener una historia clínica buena con anamnesis completa, un examen físico completo, EKG, en dado caso biomarcadores y tener claros los conocimientos adquiridos para evitar egresos u hospitalizaciones no indicados.

El dolor torácico constituye una de las causas más frecuentes de consulta médica, pues habitualmente despierta preocupación en las personas que lo padecen. Tiene una significación muy diversa, siendo unas veces consecutivo a pequeñas afecciones intrascendentes, mientras que en otras es expresión de procesos de extrema severidad. Es fundamental una anamnesis detallada y una correcta exploración física, buscando determinadas características de calidad, localización, irradiación, momento de aparición y exacerbación que, valoradas conjuntamente con el resto del cuadro clínico, ayuda a orientar el diagnóstico en determinado sentido y que nos encaminará a diferenciar las causas potencialmente graves, de aquellas otras patologías que no lo son. Así pues, el dolor torácico puede ser de origen cardíaco-coronario, el cual va a tener adjetivos muy característicos y en el que siempre se deben valorar los antecedentes (edad, sexo, comorbilidades), ya que pueden dar lugar a presentaciones atípicas, para no caer en la equivocación de dar un diagnóstico erróneo, ya realizada una excelente historia clínica, nos podemos ayudar de exámenes complementarios que son de gran importantes para la confirmación de los cuadros que sospechamos, por ejemplo SCA, como lo es el electrocardiograma y análisis de la curva de biomarcadores como las troponinas, para poder hacer el abordaje adecuado para esta patología. De igual manera los dolores torácicos de origen cardiaco no coronario como, pericarditis, SAA, valvulopatías, cardiomiopatías, y de origen no coronario que se puede dar en enfermedades pulmonares (embolia, neumotórax), enfermedades musculoesqueléticas, gastroesofágicas o trastornos psiquiátricos, que requieren de un buen criterio clínicos reconociendo las diferencias entre todos estos y los dolores de origen coronario, y realizando una excelente historia clínica, reconociendo los factores de riesgo y emparejando el resto de signos y síntomas que manifiesta el paciente, se podrá ofrecer el manejo terapéutico adecuado y así mismo garantizarle al paciente que va a recibir la mejor atención posible.

Hay que reconocer que en el enfoque del dolor torácico en el servicio de urgencias es importante diferenciar que no todo dolor torácico en un SCA, pero si hay que definir y descartar las diferentes causas potencialmente fatales, es clave utilizar la MBE para reconocer las pautas necesarias para diferenciar en que casos es necesario tomar diferentes exámenes complementarios o en que momentos no hacerlos ya que podrían resultar confusos o desviar el diagnostico correcto, poder estratificar según las diferentes escalas de ser necesario y tomar las decisiones correctas según la historia clínica completa y el análisis basados en la mejor evidencia. Me parece importante recalcar que el dolor anginoso tiene presentaciones complejas y es necesario reconocer la población de riesgo que podría no tener un dolor típico o aquellos que aunque no presenten el dolor torácico puedan presentar un SCA, reconocer los síntomas atípicos y jamás descartar los posibles orígenes no coronario o inclusive no cardiacos sin un buen abordaje. Siempre es importante tener en cuenta los cambios mas recientes en los esquemas y guías para la detección oportuna del SCA como se puede observar en el video y como ha cambiado tanto para bien o no, y no solo seguirla como un manual estricto sino interpretarla analíticamente para una buena toma de decisiones.

El dolor torácico es uno de los motivos mas frecuentes de consulta en el servicio de urgencias, por lo que es muy importante el identificar la causa del dolor en base en la historia clínica, examen físico, EKG y biomarcadores, de esta manera el poder diagnosticar las patologías potencialmente fatales y poder actuar de manera oportuna. Una de estas es el Síndrome Coronario Agudo (SCA). Esta clasificación se ve orientada en base a una clasificación previa del dolor basada en la historia clínica, EKG, examen físico, EKG y biomarcadores (las troponinas). donde en la historia clínica cobra gran importancia las características del dolor, conocida como la nemotecnia de ALICIA, así como lo antecedentes y complicaciones del paciente. Por otro lado, para identificar el SCA es importante tener en cuenta que el dolor torácico no esta siempre presente, generando una presentación atípica. por lo que no hay que confiar solo en la sensibilidad del dolor torácico, si no que, permitirnos ir mas allá y realizar un buen análisis. De igual manera, es importante recordar la existencia de hallazgos que me permiten descartar la presencia del SCA.

En cuanto al dolor torácico teniendo en cuenta que es una causa de consulta muy frecuente en urgencias, la variabilidad en cuanto a su etiología (dolor torácico cardiaco coronario, dolor torácico cardiaco no coronario, dolor no cardiaco) y el hecho de que hay diagnósticos que pueden ser tanto letales como no letales, debemos hacer énfasis en elementos como el desarrollo de una muy buena historia clínica, la interpretación correcta de elementos como el electrocardiograma y de los biomarcadores en aras de no caer en la equivocación ya sea de hospitalizar innecesariamente o evitar su ingreso a hospitalización; todo esto es el resultado de una evaluación responsable de los signos, síntomas, datos epidemiológicos, del examen físico y de la buena interpretación de las herramientas diagnósticas con las que cuenta el personal médico. Esto a fin de cuentas nos permite en primera instancia llegar a un diagnóstico acertado de la etiología del dolor torácico, ganar tiempo en la evolución de aquello por lo que consulta el paciente, un plan terapéutico más acertado para aquello que padezca, y esto reflejado en una notable mejoría en la recuperación y calidad de vida de estos posterior a la consulta.

Una buena anamnesis y un buen examen físico nos ayudan a orientar de manera adecuada un síntoma tan frecuente como lo es el dolor torácico en nuestros pacientes; cuando consultan al servicio de urgencias el 15% de estos casos salen sin un diagnóstico concreto, perpetuando así la evolución de la patología que subyace en el paciente empeorando su calidad de vida y su salud. Muchos de estos casos concuerdan con una cuadro típico de Síndrome coronario agudo pero también se da la posibilidad de que pacientes sin dolor torácico cursen con este síndrome o que el dolor se acompañe de otros síntomas como dolor pleurítico que desvíen el diagnostico pero que no lo descarten por completo, es allí donde el EKG y biomarcadores como la troponina I entran a jugar un papel importante en descifrar si el paciente frente a nosotros cursa con un cuadro que atente inminentemente contra su vida.

Es importante tener en cuenta que por mas de que un paciente llegue con un dolor torácico, no significa de inmediato que va a ser un Síndrome Coronario Agudo, ya que existen muchas mas posibilidades de que sean otro tipo de patologías, como Tromboembolismo pulmonar, un síndrome agudo, una pericarditis. Para poder estar mas seguros de que pueda tratarse de una SCA, es importante seguir una simple, pero importante serie de pasos, de primera mano, una historia clínica completa es necesaria para poder darnos una idea integra de lo que puede estar presentando el paciente, haciendo de paso unos diagnósticos diferenciales, después, al tener una sospecha del SCA, lo que nos puede seguir orientando de mejor forma seria un electrocardiograma, que nos puede mostrar como esta el corazón, donde debemos diferenciar si el supradesnivel del ST es de manera cóncava o convexa, ya que eso nos puede indicar de mejor forma que esta padeciendo el paciente, además podemos identificar los cambios reciprocos, y como ultimo paso, y el que nos confirmara el SCA, es la prueba de las troponinas, que tenemos que tener en cuenta quien suministra esa troponinas, ya que pueden cambiar la forma de interpretar el examen, con eso ya podemos orientar el tratamiento del paciente de una manera adecuada y precisa si es el caso de un SCA.

El dolor torácico en un escenario de urgencias es de alta relevancia medica por su predominio en las salas de urgencia de todo el mundo, que se caracteriza por la percepción de dolor no traumático o malestar torácico, localizado en la región anterior o posterior que se describe como opresivo, transfixiones, constrictivo, con sensación de muerte inminente y asociado a disautonomía. La formulación de un diagnóstico diferencial preciso dentro de un período de tiempo muy corto y la diferenciación entre un dolor torácico agudo de origen cardíaco y un dolor torácico no cardíaco es un desafío importante en urgencias. Un dolor torácico de origen cardiogénico no necesariamente necesita muchos estudios, solo requiere una historia de clínica completa, examen físico, EKG y biomarcadores. Hay que tener en cuenta que deber cumplir algunos parámetros para clasifica el dolor torácico en típico, atípico o no anginoso, ya que esto nos permite ver la probabilidad de que el paciente presente una enfermedad coronaria. Tener presente que algunos paciente sin dolor puede presentar SCA y otros síntomas como disnea, diaforesis, náuseas, vomito y hasta sincope.

Para enfocar de manera adecuada un dolor torácico y, de este modo, dar una atención óptima que reduzca la mortalidad en las causas letales de este, es necesario que se haga un juicioso estudio de los tres principales componentes: la historia clínica, el EKG y los niveles de troponinas. Es importante que se guarde el orden de dichos componentes; pues para identificar la etiología que causa este síntoma es necesario hacer una detallada enfermedad actual, con la mnmemotecnia ALICIA completa, haciendo especial énfasis en duración, último episodio, irradiación, atenunantes y agravantes; orientar esos puntos puede levar a un adecuado diagnóstico de SCA. En cuanto a antecedentes, el de más relevancia para el diagnóstico de SCA es el de enfermedad coronaria previa; otros antecedentes patológicos, al ser tan comunes, pueden no llevar a un diagnóstico adecuado. En cuanto al examen físico, es necesario evaluar, principalmente, la auscultación torácica, signos de disautonomía y evaluar si hay signos de inestabilidad hemodinámica. Consecuente a esto es necesario ordenar un EKG en menos de 10 min, para estudiar si lhay cambios electrocardiográficos compatibles con SCA, teniendo en cuenta la concavidad del un posible supradesnivel, entre otros. Consecutivamente, si es necesario y no hay claridad diagnóstica, se deben tomar troponinas cardicas. El tratamiento a realizar depende de la patología diagnóstica y si es necesario, es debido evaluar si dar de alta a la o el paciente o dejarlo en observación.

Dentro de la practica clínica nos veremos expuestos a diferentes escenarios, donde es de vital importancia reconocer los aspectos semiológicos de las enfermedades y con ello poder brindar un procedimiento medico oportuno y efectivo para el paciente; de acuerdo con el video, en la mayoría de los casos en donde el paciente acude al servicio de urgencias con dolor torácico se relaciona, erróneamente, con un síndrome coronario agudo, generando incomodidades para el paciente, falla terapéutica, también puede limitar los recursos dispuestos para para otros paciente y aumenta los costos del hospital. Una clasificación importante que tenemos que tener en cuenta es si el dolor es: 1. Coronario 2. No coronario y 3. No cardiaco; ya que con ello podemos organizarnos mejor, con el fin de buscar y descartar diagnósticos diferenciales acordes con la patología con la que nos enfrentemos. Si bien, la semiología es requerida para el diagnostico, tenemos que tener en cuenta que siempre que podamos debemos apoyarnos de los exámenes clínicos que tengamos a la mano, ya que estos nos darán una idea mas clara de la enfermedad.

el medico debe prestar vital importancia al dolor torácico y hacer un buen diagnostico de este. Esto se debe a que este dolor es de consulta frecuente en donde debe ser diagnosticado y tratado de manera correcta. Dicho esto, es importante comprender que no todo dolor torácico va a indicar un síndrome coronario agudo y muchas veces este dolor no va a amenazar la vida del paciente. Hay que tener en cuenta las características d este dolor y como se debe clasificar. Entre las características se debe ver si es de tipo opresivo, irradiado a miembro superior, con disnea; la duración la cual va ser mayor a 20 minutos; y finalmente que se exacerba con ejercicio y se atenúa con nitratos y reposo. Con esto se puede clasificar el tipo de agina que esta presentando el paciente la cual si es típica va cumplir con las 3 características, si es atípica cumplirá con solo dos y si es no anginoso va cumplir con una o ninguna de las características llegado a este punto se debe realizar un diferencial de las causas de este dolor para la realización de una historia clínica adecuada, características clínicas son bastante importantes para poder detectar la condición en la cual el paciente ingresa, así mismo, la realización de un ECG y los biomarcadores para proseguir de forma oportuna con el tratamiento. En la historia clínica es importante los antecedentes del paciente ya que si este posee HTA, diabetes y dislipidemia la probabilidad de que este paciente posea SCA es mas alta que un paciente que no. También hay que tener en cuenta en el examen físico que no todos los signos del paciente son causa de un SCA como lo es la hipotensión el cual es un hallazgo que orienta a gravedad sin embargo no hacen el diagnostico y tampoco sirve para confirmarlo, otro signo como lo es el dolor pleurítico que según la MBE no es un hallazgo significativo y los pacientes que llegan con este no posee un SCA.

Si bien los datos epidemiológicos guardan gran relevancia al momento de diagnosticar una enfermedad en una área determinada con signos y síntomas sugestivos, indagar y evaluar cada una de las características del dolor torácico es sin duda fundamental en la aproximación hacia el diagnóstico adecuado de un paciente y su abordaje consecuente, en especial en la detección temprana de alteraciones con una tasa de mortalidad significativamente alta, tales como síndrome coronario agudo, tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardíaco, disección aórtica, entre otros. Asimismo, la elaboración de una historia clínica adecuada, la toma de un electrocardiograma y de biomarcadores puede condicionar una toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas acertadas. Pese a que ciertos antecedentes, factores de riesgo y síntomas suelen tener una especificidad o sensibilidad adecuadas para considerar un diagnóstico específico, como el dolor torácico irradiado a ambos miembros superiores en SCA o antecedente de fractura de Fémur en TEP, es importante considerar que la presentación de equivalentes anginosos en pacientes que cursan con SCA es frecuente en algunos grupos poblacionales, como personas mayores de 65 años, diabéticos, con enfermedad renal crónica o mujeres. De hecho, el estudio GUSTO IIB, en el que hubo una muestra de 30% de mujeres, demostró que la presentación con elevación del segmento ST era significativamente inferior en las mujeres en comparación con los varones (el 27,2 frente al 37%; p < 0,001), a lo anterior suele asociarse la presentación más frecuente de microangiopatía trombótica con isquemia microvascular, que compromete pequeños vasos sanguíneos, por lo que no es visible en las coronariografías, habitualmente es de carácter difuso, con daño en la pared vascular y disfunción del endotelio con una respuesta alterada y reducida.

El dolor toracico puede tener multiples origenes, lo cual puede llevar a confusiones que desemboquen en un mal diagnistico, manejo o tratamiento para el paciente, asi como en una saturacion en los diferentes servicios del hospital. Por ende es de suma importancia realizar un correcto enfoque diagnostico a todo paciente que ingrese al servicio de urgencia con dolor toracico, realizando un correcto ejercicio de historia clinica consignando todos los datos relevantes para los posibles diagnosticos del paciente, y en base a esto determinar las acciones correspondientes, buscando siempre el beneficio para el paciente y la optima utilizacion de las herramientas diagnosticas que ofrece el hospital, con el fin de no saturarlas y permitir su acceso a los demas pacientes que incluso pueden llegar a necesitarlas mas. No se debe caer en practicas comunes pero carentes de evidencia, tales como la instauracion temprana de tratamiento para fines diagnosticos, se debe siempre tener en cuenta la evidencia actual y los datos que puedan resultar mas relevantes para el correcto manejo del paciente.

Teniendo en cuenta que al año muchas personas consultan al servicio de urgencias por dolor torácico, es de vital importancia realizar una buena anamnesis, un buen examen físico y de esta manera adquirir los datos necesarios para clasificar el tipo de dolor. Es necesario ser muy juicioso en la caracterización del dolor, puesto que esto nos puede indicar hacia dónde enfocar el diagnostico; sin embargo, es necesario hacer uso de manera adecuada de otras herramientas como lo es, el EKG y los biomarcadores si sospechamos de un SCA (la toma de biomarcadores se debe realizar teniendo en cuenta la información obtenida en la historia clínica, y no se debe tomar fuera de contexto). Además, es importante poder reconocer, si se trata de un dolor potencialmente mortal para hacer un abordaje terapéutico optimo o si por el contrario, no se trata de un dolor potencialmente mortal y se pueda dar egreso al paciente lo más pronto posible. Por otro lado, no se debe descartar un SCA si el dolor es de tipo punzante, tipo pleurítico, si el dolor se reproduce a la palpación o si el paciente no refiere dolor, pero sí disnea.

Es muy importante poder diferenciar los tipos de dolor torácico, el cardiaco coronario, el cardiaco no coronario y el dolor cardiaco. Debemos caracterizar muy bien el dolor torácico, basándonos en los hallazgos clínicos sin descartar el examen físico, el EKG y los biomarcadores, además que se debe saber que algunos no son tan importantes estadísticamente para que con ellos podamos descartar o afirmar si el paciente tiene un infarto agudo de miocardio como diaforesis, hipotensión o S3 y galope , en cambio el dolor torácico irradiado a ambos miembros superiores si tiene un alto grado estadístico para confirmar este diagnostico y otro nos hace disminuir la posibilidad de este diagnostico como el dolor pleurítico pero no se descarta el mismo. También se debe tener en cuenta que existen presentaciones atípicas de síndrome coronario agudo en ancianos mayores a 70 años, personas con falla cardiaca aguda, mujeres y personas con diabetes mellitus de larga data. No se debe basar el diagnostico de síndrome coronario agudo con la utilización de nitratos o antiácidos ya que los porcentajes de mejoría de los síntomas se daban tanto en pacientes que tienen SCA como los que no estaban cursando con este. Se debe tener en cuenta que se debe realizar un examen físico completo, pero el primer abordaje en urgencias debe estar enfocado a determinar si el paciente tiene algún compromiso hemodinámico, si se tiene shock cardiogénico, se debe tener en cuenta otras causas potenciales de isquemia como tirotoxicosis o anemia, si el paciente posee comorbilidades que puedan generar un impacto a la hora de tomar una decisión, descartar diagnósticos diferenciales y realizar un examen neurológico completo y mas si se quiere realizar una trombólisis o una reperfusión.

Como nos exponían en la charla, es frecuente que el motivo de consulta en el servicio de urgencias sea el dolor torácico. Este mismo siendo un síntoma cardinal en la enfermedad coronaria y el IAM es importante tener en cuenta que la presencia de este síntoma no siempre indica estas patologías. Es relevante mencionar que en el SCA puede no presentar el dolor torácico, es decir, una presentación atípica las cuales suele suceder en pacientes mayores a 70 años junto a otros factores mencionados. Para poder aproximarse a la causa de este frecuente motivo de consulta, el dolor torácico, y poder dar un tratamiento oportuno se debe tener en cuenta si este se clasifica como dolor no cardiaco, cardiaco coronario o cardiaco no coronario y así mismo empezar a determinar los diagnósticos diferenciales. Para el SCA es necesario realizar una adecuada historia clínica, aspecto que siempre nos recalcan y que aplica para todos los motivos de consulta; examen físico, en el cual también se debe tener en cuenta un examen neurológico completo, principalmente si se requiere de algún procedimiento como reperfusión; EKG, donde se debe en los primeros 10 minutos buscar hallazgos de importancia como el supradesnivel del ST o un BRI y considerar la realización de derivaciones posteriores y derechas para detectar cambios o la presentación de arterias eléctricamente silentes, como se menciona en el video; biomarcadores como troponina I, examen que no se puede realizar indiscriminadamente debido a que puede generar falsos positivos. Es muy importante tener en cuenta que las patologías se presentan de formas diferentes en cada paciente, aunque haya estándares y se presentes con ciertas características en la mayoría, se debe mirar cada paciente individualmente

El dolor toracico puede tener causas potencialmete mortales (IAM, SCA, embolia pulmunar, pericarditis y taponamiento cardiaco, entre otras), pero muchos dolores son por causas que no amenazan la vida, por ello es importante saber enfocar al paciente de manera rapida para poder determinar el procedimiento a seguir. Se debe clasificar el dolor para identificar la posible causa de este, siempre buscando descartar las causas fatales, para ello se debe llevar a cabo una buena historia clinica, examen fisico, que se complementarasn con paraclinicos como EKG y biomarcadores. Con esto se puede determinar si el paciente necesita más estudios o se puede dar de alta tempranamente. Es importante resaltar que en el SCA hay ciertas presentaciones del dolor que nos lleva a dudar de que esta sea la causa del dolor, sin embargo, no se puede descartar como etiologia del dolor toracico hasta que no se descarte de manera adecuada. Tambien hay una presentacion atipica (ausencia de dolor, pero con otros sintomas que pueden o no estar asociados al torax), que no es tan frecuente, pero se debe evaluar adecuadamente en las poblaciones que presenten riesgo para desarrollar esta forma.

Cada año consulta una gran cantidad de pacientes por dolor torácico en el mundo, por lo que se debe tener presente que su epidemiologia varía según la ubicación geográfica; este dolor se puede presentar por condiciones musculoesqueléticas, enfermedad gastrointestinal, enfermedad cardiovascular seria, angina estable, SCA, trastornos psiquiátricos y enfermedad pulmonar (TEP). Su clasificación en urgencias se basa en sí el dolor torácico es cardíaco o no, si es cardíaco puede ser coronario o no coronario. En el caso del dolor torácico cardiogénico coronario para diagnosticar o descartar un Síndrome Coronario Agudo (SCA), se debe realizar una historia clínica y examen físico muy completos donde se consignen todas las características del dolor, condición en que ingresa el paciente, posibles complicaciones y diagnóstico diferencial. En el examen físico es muy importante hacer un examen neurológico completo especialmente en los pacientes que se consideran candidatos a algún tipo de estrategia de reperfusión ya que la condición neurológica podría cambiar luego de su uso; si hay probabilidad y sospecha de que el paciente presente SCA se realiza un ECG (se debe tomar en menos de 10 minutos luego del primer contacto médico en busca de un supradesnivel o bloqueo de rama izquierda. Es recomendable repetir el ECG cada 15 a 30 minutos cuando el primero es normal, pero persista la sospecha de SCA; cuando el ECG no sea diagnóstico pero persista la sospecha de SCA, se realizan derivaciones derechas y posteriores en busca de arterias eléctricamente silentes, en especial la arteria circunfleja coronaria." Todo supradesnivel del ST es significativo cuando es ≥ 0.1mV en calibración estándar, excepto si se está viendo V2 y V3") y marcadores bioquímicos (Troponina I es el biomarcador por excelencia que se usa en el servicio de urgencias) Es importante resaltar que hasta un 33% de los pacientes que ingresan y se les diagnostica SCA no presentan dolor torácico pero pueden mostrar presentaciones atípicas como disnea, diaforesis, náuseas, vómitos y síncope; la cual se da en personas mayores de 70 años de edad, pacientes que padecen de enfermedad renal crónica, falla cardíaca agudizada, diabetes mellitus de larga data y mujeres.

En nuestro proceso de formación como médicos integrales competentes y capaces de dar tratamiento oportuno a los retos presentados por nuestro pacientes día a día en los servicios de urgencias, es importante recalcar los diferentes componentes que hacen de una atención médica la más óptima y acertada posible. En este caso específico del dolor torácico podemos ver reflejada la relevancia de conocer ciertos aspectos claves para alcanzar un diagnóstico y tratamiento oportuno para los pacientes. En primer lugar, debemos reconocer que una buena anamnesis es indispensable para iniciar el proceso diagnóstico de nuestros pacientes: conocer las características del dolor, la intensidad, la duración, si tiene antecedentes de enfermedad coronaria previa o si cuenta con factores de riesgo cardiovascular. Luego de haber realizado esto, procederemos a hacer un detallado examen físico, el cual nos permitirá reconocer con facilidad los signos que presente nuestro paciente y si estos hallazgos clínicos son compatibles con el SCA. Gracias a esto, podemos establecer una diferencia entre los dolores torácicos que puedan presentar los pacientes, ya sean estos cardiacos coronarios, cardiacos no coronarios o simplemente no cardiaco. Habiendo determinado este punto importante podemos proceder a hacer uso de herramientas diagnósticas tales como exámenes de laboratorio (con el fin de medir los niveles del biomarcador troponina), EKG (el cual nos permite observar la presencia o no de isquemia y el lugar anatómico de la misma) y por último, si es necesario, se harán estudios de imagen para corroborar el diagnóstico realizado por el médico. Seguir cada uno de estos puntos de forma ordenada y precisa, nos dará la oportunidad de garantizarle a nuestros pacientes la mejor atención posible y así mismo, garantizarle una buena calidad de vida.

Me pareció importante como el enfoque del dolor torácico puede ser determinante a la hora de dar un diagnóstico asertivo y así mismo tomar las decisiones correctas para el tratamiento del paciente. Para lo cual el medico debe diferenciar las distintas causas del dolor torácico y así guiar de manera correcta su diagnóstico, para esto el medico tiene a su disposición distintas pruebas y exámenes que debe usar para apoyar su diagnóstico y de esta manera tartar correctamente al paciente.

Cuando se piensa en dolor torácico, se tiende a asumir tanto por el paciente como por el profesional, que se trata de un síndrome coronario agudo. Sin embargo, esto no siempre es cierto, y lleva entonces a considerar otras causas igual o incluso más letales. Para lo anterior, se recalca que es de vital importancia el interrogatorio y la experticia clínica, determinando las características semiológicas del dolor, usualmente conocidas como ALICIA (antigüedad, localización, irradiación, carácter, intensidad, agravantes/atenuantes y acompañantes), siendo relevante definir como el paciente experimenta ese dolor (opresivo, urente, lancinante, terebrante, pleurítico, etc.), así como las demás características para diferenciar posibles etiologías como lo son el SCA, el TEP, el neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, pericarditis, la disección de la aorta, entre otros. Lo anterior, con el fin de realizar una mejor aproximación al paciente y actuar de manera oportuna para el bien del individuo. Sin embargo, debe recordarse que existen presentaciones atípicas del dolor, y por ello pueden descartarse etiologías que eran correctas; por lo anterior debe hacerse un abordaje integral al paciente, haciendo uso de la MBE.

El dolor torácico es una de las principales causas por las que los pacientes acuden al servicio de urgencia y es de vital importancia reconocer un síndrome coronario agudo para saber cómo enfrentarse de la manera más conveniente posible. Los pacientes de igual manera han asociado frecuentemente el dolor torácico con un infarto agudo de miocardio, por esto, nosotros debemos caracterizar este dolor para determinar su origen y la probabilidad de que sea un SCA. Así que debemos llevar un orden para poder analizar toda la información, esto empieza desde la historia clínica tomando en cuenta todas las características del dolor y si el paciente tiene algún evento coronario previo, el examen físico busca establecer las condiciones con las que llega el paciente, si existe compromiso hemodinámico, neurológico, etc. El EKG, un recurso presente en la mayoría de servicios de urgencia, nos permite observar si existe supra desnivel del segmento ST, ondas Q patológicas, si existe isquemia o no. Otra gran ayuda diagnóstica son los biomarcadores, principalmente la troponina séricas (TnI o TnT); también se puede apoyar de otras ayudas como ecocardiograma o radiografía de tórax.

El dolor torácico durante una consulta en urgencias es una manera más de reconocer la importancia de la historia clínica en general, y ya que con ella, y demás procedimiento como la toma de un electrocardiograma y biomarcadores, es posible reconocer y actuar de manera oportuna ante un caso de SCA, sin embargo también nos permite encontrar y descartar diagnósticos diferenciales según el tipo de dolor torácico con sus respectivas causas como lo es el dolor cardiaco coronario con infarto agudo de miocardio con o sin elevación del segmento ST; cardiaco no coronario con pericarditis y prolapso mitral, entre otros; y dolor no cardiaco con enfermedad musculo esquelética o embolia pulmonar, etc. Se debe recalcar que hay presentaciones que hacer dudar sobre el diagnostico, ya que las características del dolor que refiere el paciente no son 100% excluyentes, para esto usamos herramientas adicionales como la toma de electrocardiogramas oportunos y de biomarcadores para tener un diagnostico claro y de esta manera un tratamiento y cuidado efectivo

Basados en lo comentado en la charla podemos recalcar el reto que implica diagnosticar correctamente a un paciente con dolor torácico ya que a pesar de que existen hallazgos que disminuyen la posibilidad de encontrarnos con un diagnostico fatal hay pacientes que a pesar de tener esos hallazgos se enfrentan a un dolor torácico de posible diagnostico fatal, un ejemplo de esto es que el 22% de los pacientes con infarto agudo de miocardio cursan con dolor punzante, siendo este último considerado como hallazgo que disminuye la probabilidad de presentar síndrome coronario agudo, además debemos tener en cuenta al momento de descartar diagnósticos fatales que hay varios grupos de pacientes que cursan con un síndrome coronario agudo que no tienen una presentación con características típicas y deben ser evaluados recalcando esta información, si hablamos de los hallazgos electrocardiográficos debemos tener en cuenta múltiples datos relevantes como el que se refiere a que el hasta el 90% de los pacientes menores de 20 años tienen algún trastorno de repolarización el cual se puede evidenciar con un supradesnivel no isquémico además hay que recalcar mucho en siempre buscar la diferencia entre el un supradesnivel no isquémico y uno isquémico ya que esto nos puede guiar para realizarle un tratamiento pertinente y adecuado al paciente, evitando el empeoramiento del cuadro clínico del mismo como puede suceder en el caso de administrar un tratamiento antiisquémico a un paciente con un síndrome aórtico agudo, se debe prestar atención a los antecedentes de la persona, al examen físico, al EKG y se deben tener presentes los datos clave relacionados con diagnósticos diferenciales de síndrome coronario agudo que tienen curso fatal, tener en cuenta lo anteriormente mencionado contribuye a reducir la posibilidad de que el paciente con dolor torácico causado por un síndrome coronario agudo no sea de ese 5 al 10% que les dan salida erróneamente y también se disminuye la probabilidad de que un paciente que curse con un dolor torácico de etiología fatal se incluya en ese 10 a 15% de pacientes que salen del servicio de urgencias sin un diagnóstico.

El reconocimiento de lo que es un Síndrome Coronario Agudo (SCA) y lo que no es debe ser parte de las habilidades fundamentales de cualquier médico debido a su relación con el dolor torácico el cual suele ser una causa frecuente de consulta en el servicio de urgencias. Para un adecuado discernimiento de esta patología frente a otras que cursen con manifestaciones similares debe de tenerse en cuenta factores como la historia clínica del paciente, un adecuado examen físico y si es necesario, la toma de un electrocardiograma junto a troponinas séricas. Frente a la historia clínica es relevante destacar antecedentes como un infarto agudo de miocardio previo, angina reproducible y documentada que se asemeje al episodio que sufre actualmente el paciente así como dolor torácico con irradiación hacia brazo izquierdo como principal motivo de consulta los cuales en conjunto podrían ser indicativos para SCA, sin embargo, existen ocasiones en que esta patología se presenta de manera atípica pues el dolor característico se encuentra ausente y suele manifestarse en forma de disnea, diaforesis, emesis y síncope en pacientes con diabetes mellitus, enfermedad renal crónica terminal, ancianos de más de 70 años de edad y mujeres lo cual debe de ser tenido en cuenta con el fin de no generar diagnósticos errados que podrían poner en riesgo la vida del paciente. La realización de un examen físico con enfoque cardiovascular a fin de descartar o afirmar el diagnostico de SCA debe determinar la presencia o no de compromiso hemodinámico, comorbilidades de gran relevancia ante el posible diagnostico y posible afectación neurológica por obstrucción trombótica pudiendo de esta forma clasificar al paciente en si es candidato para trombólisis junto a una monitorización especial. A pesar de que la historia clínica como el examen físico a pesar de arrojen datos indicativos para SCA es recomendable hacer uso de herramientas de laboratorio tales como la toma de troponinas séricas (TnI y TnT) y el electrocardiograma cuya finalidad será confirmar o descartar la sospecha del padecimiento en curso. Es pertinente realizar un EKG y un análisis de troponinas a un paciente con sospechas de SCA en menos de 10 minutos tras su ingreso a consulta ya que puede existir la posibilidad de que su condición se complique, dentro del EKG es importante observar si existen alteraciones del segmento ST ya que es común que se manifieste de esta forma. Para finalizar, en caso tal de no encontrar exámenes de laboratorio que concuerden con SCA debe considerarse otras patologías como un Tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardiaco, neumotórax espontaneo y perforaciones de ulceras ya que estas enfermedades se manifiestan también con dolor torácico

Hay más de una causa posible asociada al dolor torácico además de un SCA, de hecho son seis las etiologías factibles; neumotórax a tensión, disección aórtica, TEP, esofagitis, taponamiento y el mismo IAM, lo que representa un desafío importante el guiar el diagnóstico de manera correcta, la presencia por ejemplo del SCA nos brinda un cuadro clínico que presenta similitudes y diferencias con el resto de etiologías mencionadas anteriormente, de tal manera que acudir a los paraclínicos resulta más que necesario, dentro de estos considero verdaderamente pertinente, además del ECG, la evaluación de troponinas. Anteriormente este procedimiento no era muy sensible pues el umbral del test que daba como positivo una elevación de las troponinas era demasiado alto, siendo así que había que esperar más de un día para que este biomarcador se elevara lo suficiente como para que el paraclínico evidenciara hallazgos. Hoy en día, y afortunadamente, las nuevas tecnologías permiten un examen de troponinas muy sensible y específico, con un umbral bastante bajo que brinda la oportunidad de realizar esta evaluación justo después de un evento coronario asociado a IAM y que este contribuya a confirmar o descartar la etiología. Aún así, no todo dentro de este panorama es positivo, pues debido a la gran sensibilidad y al umbral tan bajo que corresponde a la toma de este paraclínico, la probabilidad de obtener un falso positivo en pacientes sin SCA es relativamente alta, por esto lo recomendable dentro de un servicio de urgencias es considerar este paraclínico sólo para pacientes que tengan el cuadro clínico correspondiente a este evento y acompañarlo siempre con un ECG idealmente de 12 derivaciones.

El dolor torácico, es un síntoma cardinal que tiene gran relevancia en la sala de urgencias por su alta frecuencia. Pero como lo dice el video, no siempre este dolor representa un SCA aunque sea el mayor porcentaje con respecto a los diagnosticos en el hospital. Si bien, este dolor puede o no ser potencialmente fatal, y su clasificación coronaria, no coronaria y no cardiaca, determina el enfoque médico desde la sala de urgencias y permitirá un mejor diagnóstico y tratamiento al paciente. Respecto al SCA, el médico tendrá la responsabilidad de realizar de manera oportuna un diagnositco y manejo del paciente, asi no se cuente con equipos especializados ni estar en un hospital de cuarto nivel, que no es fundamental para el correcto diagnóstico y manejo del síndrome, por medio de una adecuada historia clinica con todas las caracterisiticas del dolor, un buen examen fisico, correcta interpretación de un EKG y con ayudas como biomarcadores e imagenes diagnosticas se puede tomar la mejor decisión y realizar el manejo basado igualmente en la evidencia cientifica. Asi mismo, es de resaltar que no todo dolor torácico representa confirmado un SCA, pero hay algunas caracteristicas que aunque no descartan disminuyen la probabilidad de estar frente a un síndrome coronario. Adicionalmente, es de suma importancia tener en cuenta la población de riesgo para un adecuado abordaje, igualmente, junto con las guías clinicas que están en constante cambio más que hacer lo que dice, analizar lo que se hace y de esta manera, poder tomar buenas decisiones a favor del paciente.

El dolor torácico al ser una causa frecuente de consulta de urgencias requiere atención y pleno conocimiento, ya que como se menciona anteriormente este no es sinónimo de síndrome coronario agudo y sus etiologías además de ser cardiacas coronarias pueden ser no coronarias como pericarditis, síndrome aórtico agudo, estenosis o insuficiencia aórtica, cardiomiopatía hipertrófica, prolapso mitral y no cardiacas como embolismo pulmonar, neumotórax, enfermedades musculoesqueléticas o gastroesofágicas y trastornos psiquiátricos. Por esto la importancia del buen enfoque del dolor torácico, así como la realización de una anamnesis completa considerando las características del dolor, duración del mismo, irradiación, asociación a otros síntomas y atenuación o exacerbación, el examen físico adecuado y la interpretación de los hallazgos clínicos como un electrocardiograma o biomarcadores, ya que todos los pacientes son diferentes y así mismo la presentación de sus signos y síntomas teniendo en cuenta que un mal diagnóstico o tratamiento puede llegar a ocasionar resultados fatales.

No todos los dolores precordiales que acuden al servicio de urgencias es un síndrome coronario agudo, puede tener otras causas potencialmente mortales pero también existen dolores precordiales que no amenazan la vida del paciente razón por la cual se debe enfocar al paciente de la manera mas rápida y precisa para poder determinar que tratamiento oportuno se le debe brindar. La mayoría de dolores torácicos que ingresan están asociados a condiciones musculoesqueléticas, en segundo lugar enfermedades gastrointestinales y en el tercer lugar todo lo relacionado con enfermedad cardiovascular como falla cardiaca e IAM. El dolor torácico se puede clasificar en 3 tipos: dolor torácico cardiaco coronario, dolor torácico cardiaco no coronario y dolor torácico no cardiaco.

Como se expone en el presente video, el dolor torácico es un síntoma cardinal que se presenta con gran frecuencia en la salas de urgencias, por lo cual es vital por parte del medico general realizar un adecuado enfoque diagnóstico, con el fin de identificar las principales etiologías fatales y no fatales del dolor torácico que aqueja al paciente y así actuar de manera oportuna; para esto, el profesional de salud se debe basar en obtener una rigurosa anamnesis con todas las características clínicas del dolor, antecedentes personales y familiares, un adecuado examen físico, herramientas de ayuda diagnosticas como el EKG, biomarcadores, radiografía de tórax, escalas, entre otros, y tener en cuenta los datos clínicos claves que se han analizado en la medicina basada en la evidencia para orientar a un adecuado diagnóstico.

existen diferentes causas de dolor toracico en urgencias, aunque siempre se piensa en enfermedad coronaria es importante reconocer las diferentes causas y la realidad de la epidemiologia de las enfermedades coronarias. Entre las causas fatales diferentes al sindrome coronarios tenemos el tromboembolismo pulmonar, el taponamiento cardiaco y las ulceras esofagicas.

El dolor torácico en el servicio de urgencias es importante clasificarlo y caracterizarlo ya que no todo dolor torácico es coronario; para determinar adecuadamente la probabilidad de que se trate de un SCA y los posibles estudios necesarios basta con: - Realizar una buena historia clínica que nos aporte información acerca de la caracterización del dolor, la duración, el tiempo de inicio y la hora del ultimo dolor, esto con el objetivo de saber si los biomarcadores son útiles o no. También es importante mencionar que no todos los pacientes con SCA ingresan con dolor torácico sino que se considera que tienen una presentación atípica, por lo que se debe indagar por síntomas asociados (disnea, diaforesis, náuseas y vómitos, síncope) y determinar si el paciente se encuentra en alguno de los grupos con presentación atípica - Es importante recalcar que la hipotensión, la diaforesis y el S3 y galope nos hablan de la gravedad, pero no nos sirven para confirmar o descartar el diagnóstico de un SCA - Los antecedentes y el examen físico se debe evaluar: enfermedad coronaria previa y factores de riesgo cardiovascular aunque aporten poco a la probabilidad diagnóstica. Al examen físico se debe buscar compromiso hemodinámico , complicaciones asociadas a IAM, causas potenciales de isquemia, comorbilidades que impacten las decisiones, diagnósticos diferenciales y hacer un examen neurológico completo en especial a los pacientes que puedan ser candidatos a trombólisis o algún tipo de estrategia de reperfusión ya que esta condición puede cambiar - Respecto al electrocardiograma cabe resaltar que se debe realizar en los primeros 10 minutos después del primer contacto con el médico para poder tomar decisiones y buscar alteraciones como supra desnivel del ST, ondas Q patológicas o si existe isquemia o no.

Se debe tener en cuenta que el dolor torácico no significa la misma patología en cada paciente, pues hay diagnósticos diferenciales a tener en cuenta cuando se presenta este cuadro clínico. En base a lo anterior el enfoque a un paciente con dolor torácico se basa en ampliar la información sobre el cuadro clínico, para ello se debe profundizar en la historia clínica, el examen físico y estudios adicionales para poder realizar el diagnóstico y tratamiento específico sobre la patología que tiene el paciente. La presentación del dolor puede ser diferente en cada paciente y puede causar dudas en el médico tratante, pues el dolor que se refiere puede no tener características típicas de, por ejemplo, enfermedad coronaria (dolor opresivo), sino otra característica de dolor como el dolor punzante, por ello se debe realizar un estudio médico minucioso en el cual se tengan en cuenta la historia clínica, el exámen físico y la confirmación por estudios adicionales, tales como un EKG, una toma de Bio-marcadores, entre otros

El dolor torácico como uno de los motivos de consulta más frecuentes en el servicio de urgencias y al ser una manifestación que se encuentra relacionada con un buen número de patologías, lleva a que sea todo un reto llegar al diagnóstico y tratamiento adecuado. Entre las diversas clasificaciones del dolor torácico se encuentran las de causas no mortales y potencialmente mortales, por ello es importante su caracterización apoyándose en la historia clínica, el examen físico, el EKG y biomarcadores, sin dejar a un lado una correcta interpretación de los hallazgos y uso adecuado de dichas herramientas para no exponer al paciente a riesgo, procedimientos y gastos innecesarios y poco relevantes para el abordaje oportuno de la enfermedad .

Es importante reconocer que el dolor torácico en urgencias no es un sinónimo de síndrome coronario agudo, si no que hay otros diagnósticos diferenciales potencialmente fatales que se deben tener en cuenta, por ende al recibir a un paciente con esta sintomatología debemos hacer una buena historia clínica empezando con el interrogatorio y preguntando las caracterización de dolor, hace cuando tiene el dolor, que estaba haciendo cuando apareció el dolor, donde se localiza, hacia donde se irradia, característica del dolor, intensidad del dolor, y si presenta algún agravante o aliviante de el mismo, además se deben tener en cuenta antecedentes y otros posibles síntomas o signos adicionales al dolor, estos datos son una guía para llegar a mi diagnostico, si se sospecha de síndrome coronario agudo se pueden toma un electrocardiograma, pedir biomarcadores y otros exámenes de laboratorio que me confirmen mi diagnostico; en dado caso que sospecho de otra patología debo hacer más exámenes para confirmar. También es importante saber que los paraclínicos que se ordenen solo son un ayuda confirmatoria, que si estos no tienen un contexto tampoco tendrán un valor significativo al momento de interpretarlos; además, es vital que los médicos sepan leer un electrocardiograma normal, para que en el momento de ver uno anormal sean capaces de hacer una correcta interpretación.

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Caso # 1. Mujer de 38 años que había dado a luz a un bebé sano por cesárea 2 semanas antes experimentó un inicio repentino de dolor en la garganta, el tórax anterior y la espalda, máximo al inicio, acompañado de dificultad para respirar, sudoración y náusea. El examen físico reveló pulsos simétricos, presión arterial normal y un soplo cardíaco diastólico. Los estudios de imagen iniciales mostraron ensanchamiento de la raíz aórtica, con cambios inflamatorios en el mediastino, insuficiencia aórtica leve y derrame pericárdico. Se discute el diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo en una mujer joven