Sistema opioide endógeno y vías del dolor 

Paola Ibarra Barrera- 8CM2 Uno de los objetivos, sino es que el mas importante, de la anestesiología es tratar el dolor de manera eficaz, y minimizando los efectos secundarios de los fármacos que se utilicen. El manejo del dolor, de manera contemporánea se refiere al control del dolor durante el periodo perioperatorio y el dolor durante el internamiento y consulta externa. Este se divide en el dolor crónico y agudo, el 1° trata a los pacientes que se recuperan en un ambiente hospitalario y el segundo a pacientes que se tratan en consulta externa. Dentro de los neurotransmisores para las neuronas aferentes del dolor, tenemos dentro de los más importantes a la sustancia P la cual facilita la transmisión de en las vías del dolor por la activación de neurocicina-1 y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina. El sistema opioide endógeno, en especial el del rafe y la formación reticular actúan a través de la metionina encefálica, leucina encefálica y betaendorfinas las cuales se pueden antagonizar con la administración de naloxona, estos opioides actúan presinapticamente para hiperpolarizar neuronas aferentes primarias e inhibir la liberación de sustancia P, y los opioides exógenos actúan de manera postsináptica en las neuronas de segundo orden o interneuronas de la sustancia gelatinosa. El sistema opioide endógeno es el principal modulador fisiológico de la respuesta nociceptiva, los transmisores del sistema opioide son las encefalinas, endorfinas, dinorfinas y endomorfinas los cuales se unen a los receptores, μ, Ϗ, y ξ para producir la analgesia en diferentes zonas según la localización del receptor. Los opioides exógenos y los AINES son los fármacos más utilizados dentro de la práctica clínica tanto para el dolor agudo como el crónico, sin embargo, se debe tener precaución con los opioides exógenos ya que pueden generar una adicción al paciente.

Lozada Gómez Gabriela Yolanda 8CM2 El dolor de los pacientes debe ser tomado en cuenta y tratado de manera oportuna, ya que al no tratarlo aumenta el riesgo de morbimortalidad perioperatoria. El dolor es el síntoma más común qué hace a los pacientes acudir al médico, es casi siempre una manifestación de un proceso patológico. El término manejo del dolor se aplica a la anestesiología, pero su uso actual se refiere al manejo del dolor durante el periodo perioperatorio y el dolor en ambientes de internamiento y consulta externa. El manejo del dolor puede dividirse en agudo y crónico. El agudo trata a pacientes que se recuperan de cirugías o de problemas médicos agudos en un ambiente hospitalario, el crónico incluye a grupos variables de pacientes que se atienden en consulta externa. Los abordajes del dolor más eficaces son multidisciplinarios, donde el paciente es valorado por uno o más médicos que realizan una exploración inicial, establecen un diagnóstico y formulan un plan de tratamiento. El dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera, asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de daño. El dolor tendrá componentes sensitivo fisiológico objetivo y subjetivo, emocional y psicológico. La nocicepción describe las respuestas neurales a estímulos traumáticos o dolorosos. Las formas más comunes de dolor agudo son postraumáticos, posoperatorio, obstétrico y el relacionado con enfermedades agudas (infarto agudo de miocardio, pancreatitis y cálculos renales). El dolor crónico persiste de 1 a 6 meses, puede ser nociceptivo, neuropatico o mixto, pueden involúcrales mecanismos psicológicos o ambientales, los pacientes suelen presentan trastornos del sueño, respuestas al estrés neuroendocrino disminuidas y trastornos de la afectividad. El dolor suele ser paroxístico o punzante, de calidad quemante y se relaciona con hiperpatía. El dolor nunca es benigno desde el punto de vista del paciente, cualquiera que sea su causa.

8CM3 - Aguirre Pineda Daniela El dolor es el síntoma más común por el cual los pacientes acuden al médico, y nos indica la presencia de algún proceso patológico. Para el alivio y manejo del dolor es necesario conocer la causa, una vez que se haya identificado, se procede a tratar el dolor para que el paciente tenga un pronóstico favorable. Sin embargo, esto no sucede siempre ya que el dolor puede volverse crónico. El uso moderno del término "manejo del dolor" se refiere al control de dicha sensación durante el periodo perioperatorio, de internamiento o consulta externa. Es posible dividir a la práctica clínica del manejo del dolor en: Manejo del dolor agudo (Atención a pacientes que se recuperan de cirugías o problemas médicos agudos en el ambiente hospitalario) y manejo del dolor crónico (Atención a un grupo diverso de pacientes que se atienen usualmente en consulta externa). Actualmente esta práctica no se limita a la anestesiología, sino que un grupo multidisciplinario se encarga de valorar al paciente, diagnosticarlo y formular un plan de tratamiento. La percepción del dolor depende de neuronas especializadas que detectan el estímulo para transmitirlo al SNC. Como tal el dolor se define como una experiencia sensorial y emocional no placentera que se asocia con daño tisular. La respuesta al dolor es variable de individuo a individuo, e incluso una persona puede tener una reacción diferente al mismo estímulo. El sistema opioide endógeno actúa de manera presináptica para hiperpolarizar neuronas aferentes primarias e inhibir la liberación de sustancia, y se compone por: Transmisores como encefalinas, endorfinas y dinorfinas que son degradadas e inactivadas por peptidasas específicas (al inhibir dichas enzimas la concentración de los péptidos opioides endógenos aumenta, provocando una mayor unión a sus receptores, provocando analgesia). Receptores opiáceos: Mu, delta y kappa que al activarse de manera individual producen antinocicepción. Tienen una localización pre, post y extrasináptica.

8CM12 03/03/2022 El dolor es uno de los principales motivos de consulta en atención primaria; al mismo tiempo, es el factor que deteriora de manera más importante la calidad de vida del afectado. Los sensores que tiene el organismo para detectar el dolor se denominan nociceptores. Éstos son terminaciones nerviosas presentes en diversos órganos y tejidos, con capacidad para diferenciar entre un suceso potencialmente lesivo y otro de carácter inocuo. Las sustancias alogénicas pueden estimular diversos tipos de receptores: mecanorreceptores, termorreceptores y nociceptores. La suma de todos los impulsos determina que el estímulo se perciba como doloroso o no. El dolor puede clasificarse tomando como base diferentes criterios; los criterios de clasificación más usados son la duración y la fisiopatología. De acuerdo con su duración, el dolor puede ser agudo o crónico; el primero dura generalmente menos de seis meses, mientras que el segundo, aun usando un tratamiento adecuado, tiene una duración superior a los citados seis meses. Los analgésicos opiáceos inhiben las vías del dolor al unirse a los receptores opioides en el sistema nervioso; dichos receptores se clasifican en tres tipos: μ, θ y κ, y se encuentran distribuidos por diferentes zonas del organismo, como el sistema nervioso central, el sistema nervioso periférico y el territorio entérico. Estos receptores no sólo son sensibles a los compuestos externos derivados del opio, sino que también pueden verse estimulados por unas sustancias producidas por el propio organismo, los denominados opioides endógenos o endorfinas. La estimulación de los receptores opiáceos causa las siguientes acciones farmacológicas: analgesia, rigidez muscular, depresión respiratoria, retención urinaria, estreñimiento, diuresis, nauseas y vómitos, bradicardia e hipotermia. Los opioides se pueden clasificar deacuerdo con la afinidad de los diferentes compuestos hacia los receptores opioides, los opiáceos se agrupan en diversas categorías: Agonistas: codeína, dihidrocodeína, dextropropoxifeno, tramadol, morfina, oxicodona, meperidina, diacetilmorfina, fentanilo, metadona. Agonistas parciales: buprenorfina. Agonistas-antagonistas: pentazocina, butorfenol, nalbufina, meptazinol. Antagonistas: naloxona, naltrexona.

Sandra Garcia Coronado El dolor es un sintoma muy comun por el que los apacientes acuden a consulta. El termino manejo del dolorse aplica a toda la disciplina de anestesiologia, esta practica de la medicina del dolor, puede dividirse en : manejo del dolor agudo y cronico, el agudo se trata del manejo de pacientes en recuperacion posquirurgico o por problemas medicos agudos, y el segundo se refiere a la atencion de pacientes en la consulta externa. La practica del manejo del dolor no solo es aplicada por anestesiologos, si no por otros medicos y personal no medico donde los abordajes mas eficientes son los multidisciplinarios ya que el paciente es valorado por varios medicos y se formula un tratamiento. La percepcion del dolor depende de neuronas especializadas que funcionan como receptores que detectan el estimulo y luego lo traducen y conducen hasta el SNC. El dolor es una experiencia sensitiva, que se difine como una sensacion y experiencia emocional desagradable relacionada con un daño potencial o tisular real. Esta experiencia es muy variable de un individuo a otro y dependera tambien del momento. El dolor agudo se debe a estimulacion dolorosa por lesion tisular, procesos patologicos o funcionamiento anormal de musculo o visceras y casi siempree es nociceptivo , lo que ayuda a poder localizar el daño en los tejidos e intervienen 4 procesos fisiologicos: transmision, transduccion, modulacion y percepcion, suele relacionarse al estres neuroendrocrino. El dolor cronico es el que persiste mas alla del timepo de una enfermedad aguda o despues de un tiempo razonable para que ocurra curacion (1-6 meses), este puede ser nociceptivo, neuropatico o mixto, una caracteristica importante ees qu eintervienen mecanismos psicologicos o factores ambientales y las formas mas comunes son relacionadas al musculo esqueletico, lesiones viscerales, lesion de nervios perifericos, raices nerviosas o ganglios de la raiz dorsal., lesiones del SNC y dolor por cancer. El tracto espino cervical puede ser considerado como una vial alterna importante para el dolor. Existe una division del dolor ,conocido como "primer dolor", que es una sensacion rapida, penetrante y bien localizada, guiada con latencia breve por fibras A delta. Y otra conocida como "segundo dolor", que es una sensacion mas lenta, sorda y mal localizada que es conducido por fibras de tipo C. El sistema opioide endógeno forma un sistema neuromodulador, este se agrupa en tres familias: endorfinas, encefalinas, dinorfinas y péptidos opioides endogenos, que se unen a tres tipos de receptores denominados mu, delta y kappa y la fanina 1. Este sistema es el blanco terapéutico de los fármacos opioides pruduciendo analgesia por diversos mecanismos; a través de los receptores opioides mediante la inhibición de la adenilato ciclasa y de la regulación de los canales de calcio y potasio, haciendo que las neuronas del encéfalo que perciben el dolor tengan una menor excitacion.

8CM12 León Torrecilla Erika Jarden El dolor es manifestación de un proceso patologico, puede tener una amplia variedad de causas, desde transtornos relativamente benignos hasta lesión aguda, isquemia del miocardio, cambios degenerativos o áncer. Manejo del dolor: se aplica en sentido general a toda la disciplina de la anestesiologia, se refiere de manera más especificia al conrol del dolor durante el periodo perioperatorio y el dolor en ambientes de internamiento y consulta externa. El termino nocicepcion se emplea para describir las respuestas neurales a estímulos traumáticos o dolorosos; toda nocicepcion produce dolor, pero no todo dolor resulta de la nocicepción. Los nociceptores se caracterizan por un umbral alto para la activación y codifican la intensidad de la estimulación al incrementar sus frecuencias de descarga de manera gradual, despues de estimulación repetida, realizan de manera caracteristica adaptación tardia, sensibilización y posdescargas. Existen nocireceptores cutaneos, somáticos profundos y viscerales. El dolor nociceptivo es consecuencia de activación o sensibilización de nociceptores perifericos, resceptores especializados que transducen estimulos dolorosos. Dolor agudo: se debe a una estimulación dolorosa por lesión, proceso patológico o funcionamiento anormal de musculos o visceras. Dolor somatico: puede clasificarse en superficial que se debe a la aferencia nociceptiva que surge en piel, tejido subcutaneos y membranas mucosas, el dolor somatico profundo se origina en musculos, tendones, articulaciones o huesos. Dolor cronico: pesiste más alla del tiempo habitual para una enfermedad aguda o despues de un tiempo razonable para que ocurra la curación; tiene una duración variable, de 1 a 6 meses. Vias del dolor: El dolor se conduce a lo largo de tres vias neuronales que transmiten estimulos dolorosos desde la periferia hasta la corteza cerebral. Los cuerpos celulares de las neuronas aferentes primarias se localizan en los ganglios de la raiz dorsal, que yacen en los agujeros vertebrales en cada nivel de la medula espinal.

Salcedo Martínez María Fernanda 8CM10 Desde el punto de vista medico el dolor se toma como síntoma desde algo benigno, grave, crónico, agudo, etc. pero en su mayoría será una manifestación común a la que nos enfrentaremos, por ello debemos evaluarlo con el mejor énfasis posible ya que es subjetivo en cada paciente y bien puede abordarse desde muchas especialidades. En este caso la anestesiología es una de las ramas que mejor conoce el tratamiento de este síntoma. Ahora bien hay que hablar de los diferentes tipos de dolor que nos brindaran un mejor enfoque en la cual nos permitirá dar un mejor tratamiento. El dolor agudo se clasifica breve duración y sus tipos que son somático y visceral, mientras que el crónico se refiere al dolor con duración de 1-6 meses y sus tipos nociceptivo, neuropático y mixto. El dolor utiliza tres vías neurales para generarse desde la periferia hasta la corteza cerebral, por ello debemos recordar a las neuronas de primer orden que se encargan de conectar el sitio de dolor a la medula, y ahí las de segundo orden llevan el estimulo a la corteza dividiéndose en sus diferentes laminas y sus funciones. Es importante mencionar al tracto espinotalámico que será cruzado por las neuronas anteriores y se divide en tracto lateral (localización, intensidad y duración) y medial (percepción neurovegetativas y emociones). Hablando de los nociceptores debemos saber diferenciarlos con sus respectivas funciones para darnos aún más idea de cual sea la alteración que se está dando. Y bien nuestro tema que son los opioides nos ayudaran con la modulación del dolor uniéndose a diferentes receptores en diferentes localizaciones, ligandos, etc. pero también es importante mencionar a sus agonistas y antagonistas que bien alteran su función. Finalmente y para un mejor tratamiento o uso anestésico debemos tomar en relevancia las características peptídicas de los opioides y su inhibición directa de las neuronas bloqueando la transmisión de la información nociceptiva.

Payan Castañon Ariadna Bibiana 8CM12 El dolor es el síntoma más común que hace que los pacientes acudir al médico, es casi siempre una manifestación de un proceso patológico. El término manejo del dolor se aplica en sentido general a toda la disciplina de anestesiología pero su uso moderno se refiere de manera más específica al control del dolor durante el periodo perioperatorio y el dolor en ambientes de internamiento y consulta externa. El dolor se puede clasificar dependiendo de su fisiopatología, etiología o zona afectada. Dichas calificaciones son útiles al seleccionar las modalidades terapéuticas y fármaco terapia. El término nocicepción se emplea para describir las respuestas neurales a estímulos traumáticos o dolorosos. Toda nocicepcion produce dolor, pero no todo dolor resulta de nocicepción. El dolor nociceptivo es consecuencia de activación o sensibilización de nociceptores periféricos, receptores especializados que transducen estímulos dolorosos. El dolor se conduce a través de tres vías neuronales que transmiten estímulos dolorosos desde la periferia a la corteza cerebral. Los nociceptores se caracterizan por un umbral alto para la activación y codificación la intensidad de la estimulación al incrementar la frecuencia de sus descargas de manera gradual. El sistema opioide endógeno es el principal sistema fisiológico que modula la transmisión nociceptiva. El sistema opioide endógeno está constituido por receptores y transmisores. El sistema opioide endógeno se agrupa en tres familias: endorfina, encefalinas y dinorfinas. Hay cuatro tipo de receptores de opioides, que son: mu, kappa, delta y nociceptina. Las implicancias terapéuticas de la expresión de los receptores opiáceos periféricos están en relación con la sensibilidad de obtener analgesia local opioide en ausencia de efectos centrales independientemente de su posible importancia terapéutica la caracterización terapéutica de los receptores opiaceos periféricos en tejidos inflamados tiene gran relevancia para establecer el papel del sistema opioide endógeno en condiciones patológicas, mejorando nuestra comprensión de farmacología.

8CM10 El manejo del dolor es toda una disciplina que requiere de gran estudio y compromiso para con el paciente, tiene una amplia aplicación y nos ayuda al correcto abordaje del paciente siendo así aplicada prácticamente por cualquier rama de la medicina, todo profesional de la salud debe de saber por lo menos lo básico de anestesiología. El dolor se transmite de distintas formas y terminales nerviosas y se describe como una sensación no placentera que sugiere un daño en el cuerpo, hay diferentes tipos de dolor; somático y visceral, referido o localizado, penetrante, punzante, pulsátil, quemante, nociceptivo, neuropático o mixto. El dolor se conduce a través de 3 vías neuronales que transmiten estos impulsos, la neurona aferente primaria hace sinapsis con otra de segundo orden ascendiendo este impulso al tálamo en sus núcleos con neuronas de 3er orden y de ahí hasta la corteza cerebral. Existen vías alternas como los haces espinoreticular, espinomesencefálico, espinotalámico y espinotelencefálico, espinocervial y las fibras de la columna posterior. El organismo posee un sistema opioide endógeno en el cual participan las siguientes sustancias para la modulación de las sensaciones dolorosas: Beta-endorfinas, leu-encefalina, met-encefalina, dinorfina, orfanina y nociceptina para los cuales también existen receptores. Son de naturaleza peptídica, son caracterizadas por 4 familias de opioides endógenos, encefalinas, endorfinas, dinorfinas y endomorfinas. Los efectos de estas moléculas inducen analgesia a diferentes niveles. Todo esto por supuesto mediante la unión con su receptor lo cual produce inhibición de la adenilato ciclasa y la regulación de canales iónicos de membrana de Ca+/K+ y de esta manera se disminuye la excitabilidad de la neurona. Algunos de estos efectos pueden formar la base para la comprensión de la tolerancia y dependencia de sustancias de abuso. La comprensión de este conocimiento podría ayudar a la futura aplicación de diferentes derivados de estas moléculas y formar parte de los esquemas terapéuticos para el tratamiento del dolor.

González Téllez Manuel 8CM12 El dolor es casi siempre manifestación de algún proceso patológico. La percepción normal del dolor depende de neuronas especializadas que transportan las sensaciones dolorosas al SNC con la posterior respuesta a estos estímulos. El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada a daño. Existen dos tipo de dolor agudo somático (superficial y profundo) y visceral (visceral localizado, parietal localizado, visceral referido y parietal referido). El dolor crónico tiene una duración de 1 a 6 meses y puede ser nociceptivo, neuropatico o mixto. El dolor se conduce a lo largo de tres vías neuronales que trasmiten estímulos dolorosos desde la periferia hasta la corteza cerebral (neuronas de primer orden, neuronas de segundo orden y neuronas de tercer orden). Las sensaciones dolorosas pueden dividirse en dos componentes; una sensación rápida que es penetrante, rápida y bien localizada y una sensación de inicio más lenta, más sorda y mal localizada. El glutamato es el neurotransmisor excitante más importante. Los tres tipos de receptores opiáceos más importante se encuentran en tejidos inflamados y son sintetizados como respuesta a la lesión inflamatoria. Los opioides poseen una acción inhibitoria directa sobre las neuronas del asta dorsal de la medula espinal a nivel pre o post sináptico y así bloquean la transmisión de la información nociceptiva.

Cabrera Rodriguez Erika Graciela 8CM10 La percepción normal del dolor depende de neuronas especializadas que funcionan como receptores que detectan el estímulo y luego lo transducen y conducen al SNC. Con frecuencia, la sensación se describe como protopática (dolorosa) o epicrítica (no dolorosa). Las sensaciones epicriticas (tacto ligero, presión, propiocepción y discriminación de temperatura) se caracterizan por receptores de bajo umbral y se conducen por fibras nerviosas mielinizadas grandes, mientras que las sensaciones protopáticas se reconocen en receptores de alto umbral y se propagan por fibras nerviosas más pequeñas ligeramente mielinizadas y no mielinizadas. El término nocicepción se emplea para describir las respuestas neurales a estímulos traumáticos o dolorosos. Toda nocicepción produce dolor, pero no todo dolor resulta de nocicepción. El dolor agudo se debe en mayor medida a nocicepción, y el dolor crónico puede deberse a nocicepción, pero tienen a menudo una función importante factores psicológicos y conductuales. Hay dos tipos de dolor agudo: somático y visceral, que se diferencian con base en origen y características. El tracto espinotalámico, que de manera común se considera la principal vía del dolor, se encuentra anterolateral en la materia blanca de la médula espinal. La mayor parte de los nociceptores son terminaciones nerviosas libres que captan calor y daño mecánico y químico de los tejidos. Los nociceptores y sus neuronas poseen sensibilización después de estimulación repetida, que puede manifestarse como una mayor respuesta a estimulación dolorosa o una reactividad recién adquirida a una gama más amplia de estímulos. Fármacos como ácido acetilsalicílico, paracetamol y AINE's producen analgesia por inhibición de la COX. El sistema de opiáceos endógenos actúa a través de metionina encefalina, leucina encefalina y -endorfina, las cuales se antagonizan con naloxona. Estos opioides actúan de manera presináptica para hiperpolarizar neuronas aferentes primarias e inhibir la liberación de sustancia P. Los opioides exógenos actúan en particular de manera postsináptica en las neuronas de segundo orden o interneuronas en la sustancia gelatinosa. Es parte de los 4 signos de la inflamación y este sique una vía aferente espinotalamica anterolatetal que transmite la información al área neurosensorial. Para que está transmisión se lleve acabo necesitamos fibras de conducción especializadas dentro de estas encontramos las fibras C(dolor visceral) , las fibras Alpha- Delta y las fibras Alpha-Betha. Cómo primer paso tenemos la transducción de los estímulos dolorosos por parte de estás fibras, estás fibras hacen sinapsis con la neurona posganglionar y con la interneurona que mediara los arcos reflejos de extensión y retirada. Cuando hace sinapsis con la posganglionar está va a decusar y hacer sinapsis con la lámina de rexed Il y V para ascender por la vía ETAL y llegar al área somatosensorial. En dichas vías primitivas participan neuropeptidos, aminoácidos y sustancias que sensibilizan a dichas fibras y que disminuyen el umbral para que estás se estimulen. Los opioides endogenos derivados de la POCM inhiben y regulan la respuesta por parte de estás células ante el dolor. A su vez el dolor puede clasificarse según su: duración ,localizacion, evolución así como su respuesta al tratamiento. Los opiaceos endogenos tienen agonismo por receptores metabotropicos, en los cuales encontramos los mu, kappa, delta y Sigma, lugar específico para la Unión de los opioides.

El dolor es una sensación no placentera asociada a un daño tisular. El manejo de dolor en la actualidad es parte de la anestesiología, si no es tratado aumenta la morbimortalidad perioperatoria, su tratamiento satisfactorio es uno de los retos más importantes que permanecen en el ámbito quirúrgico y principalmente para el anestesiólogo. El dolor se conduce por 3 vías neuronales que van a transmitir estímulos dolorosos desde la periferia hasta la corteza cerebral, de las cuales la vía más importante es la espinotalámica lateral cuya información es transmitida al área neurosensorial. El dolor puede clasificarse de acuerdo a su tiempo en dolor crónico; este persiste más allá del tiempo habitual para una enfermedad aguda es considerado a partir de los 6 meses, y dolor agudo el que se debe a estimulación dolorosa por lesión o proceso patológico y se relaciona a nocicepción. El dolor agudo a su vez se divide en somático (el cual es superficial y proviene de piel y tejido subcutáneo y de membranas mucosas) o profundo (originado de tendones músculos o huesos). El dolor visceral que afecta órganos y puede ser localizado verdadero, parietal localizado, dolor referido o parietal referido. Dentro de la inhibición del dolor participan la vía adrenérgica inhibitoria gracias a receptores alfa 2 presinápticos y postsinápticos y el sistema opioide endógeno se encarga de modular la transmisión nociceptiva; los principales receptores de este sistema son mu, kappa y delta, que modulan el dolor que llega al encéfalo, estos actúan a través de la metionina encefálica leucina encefálica y betaendorfinas. Los fármacos opioides inducen analgesia por diversos mecanismos; a través de los receptores opioides mediante inhibición de la adenilato ciclasa y de la regulación de canales de calcio y potasio, haciendo que las neuronas del encéfalo implicadas en la percepción del dolor tengan una menor excitación.

8CM12 Cervantes Valencia Lehabin El dolor es una sensación no placentera asociada a un daño tisular. El manejo de dolor en la actualidad es parte de la anestesiología, si no es tratado aumenta la morbimortalidad perioperatoria, su tratamiento satisfactorio es uno de los retos más importantes que permanecen en el ámbito quirúrgico y principalmente para el anestesiólogo. El dolor se conduce por 3 vías neuronales que van a transmitir estímulos dolorosos desde la periferia hasta la corteza cerebral, de las cuales la vía más importante es la espinotalámica lateral cuya información es transmitida al área neurosensorial. El dolor puede clasificarse de acuerdo a su tiempo en dolor crónico; este persiste más allá del tiempo habitual para una enfermedad aguda es considerado a partir de los 6 meses, y dolor agudo el que se debe a estimulación dolorosa por lesión o proceso patológico y se relaciona a nocicepción. El dolor agudo a su vez se divide en somático (el cual es superficial y proviene de piel y tejido subcutáneo y de membranas mucosas) o profundo (originado de tendones músculos o huesos). El dolor visceral que afecta órganos y puede ser localizado verdadero, parietal localizado, dolor referido o parietal referido. Dentro de la inhibición del dolor participan la vía adrenérgica inhibitoria gracias a receptores alfa 2 presinápticos y postsinápticos y el sistema opioide endógeno se encarga de modular la transmisión nociceptiva; los principales receptores de este sistema son mu, kappa y delta, que modulan el dolor que llega al encéfalo, estos actúan a través de la metionina encefálica leucina encefálica y betaendorfinas. Los fármacos opioides inducen analgesia por diversos mecanismos; a través de los receptores opioides mediante inhibición de la adenilato ciclasa y de la regulación de canales de calcio y potasio, haciendo que las neuronas del encéfalo implicadas en la percepción del dolor tengan una menor excitación.

- López Serrano Yanira Mildreth - 8CM3 16.02.22 TEMA 6 Sistema opioide endógeno y vías del dolor DOLOR: Dolor definición: Experiencia sensorial y emocional no placentera, acompañada de daño tisular real o potencial, con componentes sensitivo fisiológico objetivo y subjetivo emocional psicológico. Otros conceptos: Nocicepción: describe las respuestas neurales a estímulos traumáticos o dolorosos Tipos de dolor: -Agudo: por procesos fisiológicos, formas comunes son: postraumáticos, obstétrico, posoperatorio etc y tenemos el somático que puede ser superficial o profundo y el visceral que puede ser localizado verdadero o referido, parietal localizado o referido -Crónico: va de 1 a 6 meses y tenemos al nociceptivo, neuropático o mixto con variantes como dolor de desaferentacion, mantenido por mecanismos simpáticos y dolor benigno crónico Vías del dolor: 1) AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL SNC (neurona de primer orden): Las fibras aferentes primarias que inervan los nociceptores periféricos tienen sus cuerpos celulares en los ganglios raquídeos, alcanzando sus ramas centrípetas la médula espinal a través de las raíces dorsales y terminando en la sustancia gris del asta posterior. Por tanto la primera neurona de las vías del dolor, tiene su extremo distal en la periferia, el cuerpo en el ganglio raquídeo y el extremo proximal en el asta posterior de la médula espinal. 2) VIAS ASCENDENTES (neurona de segundo orden): una gran proporción de las neuronas nociceptivas medulares envían sus axones a centros supraespinales, bulbares y talámicos, siendo los más importantes el complejo medular reticular, el complejo reticular mesencefálico, la sustancia gris periacueductal y el núcleo ventroposterolateral del tálamo 3) MECANISMOS TALAMO-CORTICALES (neurona de tercer orden) La sensación de dolor comprende dos componentes distintos: el discriminativo-sensorial y el componente afectivo. Los elementos discriminativo sensoriales están mediados principalmente por el complejo ventro-basal del tálamo y por la corteza somatosensorial, estas áreas poseen neuronas nociceptivas con características similares a las de la médula espinal, con propiedades que permiten clasificarlas dentro de las clases II y III (multirreceptoras o de ARD y nocirreceptoras). El componente afectivo de las sensaciones dolorosas está mediado por núcleos talámicos mediales y por zonas de la corteza que incluyen las regiones prefrontales y especialmente la corteza supraorbital. SISTEMA OPIOIDE ENDOGENO Definición: sistema innato para aliviar el dolor que se compone de neuronas ampliamente dispersas que producen los opioides de manera natural. Los opioides que el sistema opioide endógeno produce son betaendorfinas, metencefalinas, leuencefalinas y dinorfinas. Cabe mencionar que existen numerosos receptores de opioides sintetizados en tablas para hacer más fácil su compresión

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Orozco Lagunes Citlalli - 8CM3 TEMA 6: Sistema opioide endógeno y vías del dolor Un tratamiento adecuado y satisfactorio hacia el dolor es de gran relevancia, ya que constituye un gran problema de morbimortalidad perioperatoria, con el fin de dar solución, a lo largo de los años se han estudiado y puesto a prueba diversos fármacos y técnicas para dar solución con el principal objetivo de racionalizar y optimizar la eficacia y minimizar la toxicidad. El dolor es el síntoma más común por el que acuden los pacientes a una consulta médica y casi siempre es el reflejo de un proceso patológico, se define como una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada a un daño tisular. El dolor cuenta con un componente objetivo, el cual incluye la parte sensitiva y fisiológica del proceso y otro componente subjetivo, en el que se encuentra el componente emocional asociado al dolor o un factor psicológico. El dolor se puede dividir en agudo y crónico, el dolor agudo es una respuesta al estrés neuroendocrino, el cual incluye los procesos fisiológicos de transducción, transmisión, modulación y percepción del dolor, presentándose en pacientes postra matizados, pacientes en posoperatorio, en obstetricia o en enfermedades agudas como IAM o pancreatitis, a su vez, lo podemos dividir en somático que incluye nocicepción de piel, tejido celular subcutáneo y mucosa (superficial) y la nocicepción de músculos, tendones, hueso y articulaciones (profundo) y en visceral, el cual incluye el dolor localizado verdadero, localizado, visceral referido y parietal referido. El dolor crónico varia en duración que va desde uno a seis meses, dentro de este podemos encontrar tres tipos, en donde se incluyen el nociceptivo, neuropático que se refiere como paroxístico y el mixto, causado por mecanismos simpáticos o el dolor benigno crónico por una respuesta al estrés neuroendocrino disminuida o abolida. La vía del dolor comienza en el ganglio de la raíz dorsal en agujeros vertebrales en cada nivel de la medula espinal, a su vez, cada neurona contiene un axón el cual se bifurca en dos, transmitiendo una parte al tejido inervado y la otra al asta dorsal de la medula espinal, la neurona aferente primaria en el asta dorsal hace sinapsis con la neurona de segundo orden, cruza la línea media y asciende a el tracto espinotalámico contralateral, llega al tálamo y es donde las neuronas del segundo orden hacen sinapsis con neuronas de tercer orden en núcleos talámicos, propagando sus proyecciones a través de capsula interna y la corona radiante hasta la circunvolución post central de la corteza cerebral. Las neuronas de tercer orden emiten sus fibras a la zona somato sensitiva 1 y 2, que se encuentran en la circunvolución porcentual de la corteza parietal y la pared superior de la cisura de Silvio respectivamente. Después de un estímulo de dolor repetido, se crea un proceso de sensibilización en el cual tendremos dos fenómenos denominados hiperalgesia 1 y 2, se cuenta con péptidos opioides para brindar analgesia, los cuales incluyen a encefalinas, endorfinas, dinorfinas, endomórficas y Orofanina FQ, las cuales brindaran diferentes tipos de analgesia que incluyen espinal, supra espinal, periférica, dependiendo sus transmisores y la localización de sus receptores. Dentro de los receptores opioides descritos se encuentran el Mu, Kappa, Delta y de Orofanina, teniendo como antagonista por excelencia de todos los antes mencionados a la naloxona o en su defecto la naltrexona.

8CM10 Jarquín López Sandra El dolor esta definido como una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño. El dolor es, por tanto, subjetivo y existe siempre que un paciente diga que algo le duele. Nos da la capacidad de supervivencia, ya que sin él no podríamos detectar algún estimulo que sea perjudicial para nuestra salud ya sea aguda o crónicamente. Se considera dolor agudo a la consecuencia sensorial inmediata de la activación del sistema nociceptivo, una señal de alarma disparada por los sistemas protectores del organismo. El dolor agudo se debe generalmente al daño tisular somático o visceral y se desarrolla con un curso temporal. Si no hay complicaciones, el dolor agudo desaparece con la lesión que lo originó. Por otro lado, el dolor crónico es aquel que persiste más allá de la lesión que lo originó y que permanece una vez que dicha lesión desaparece. Generalmente, el dolor crónico es un síntoma de una enfermedad persistente cuya evolución, continua o en brotes, conlleva la presencia de dolor aun en ausencia de lesión periférica. La distinción entre ambos tipos de dolor es importante debido a que el dolor crónico es el resultado del agudo, el crónico es el resultado de mecanismos fisiopatológicos distintos a los del agudo. El dolor somático es aquel que afecta a la piel, músculos, articulaciones, ligamentos o huesos. Se trata de un dolor bien localizado, circunscrito a la zona dañada y caracterizado por sensaciones claras y precisas. El dolor visceral está producido por lesiones que afectan a órganos internos, por lo que es la forma de dolor que aparece más frecuentemente como consecuencia de enfermedades y es síntoma habitual en la mayor parte de síndromes dolorosos agudos y crónicos de interés clínico. Dolor nociceptivo, dolor normal o sensorial, forma parte del repertorio de sensaciones normales, como la visión o el tacto. Es aquella forma de dolor que aparece en todos los individuos normales como consecuencia de la aplicación de estímulos que producen daño o lesión a órganos somáticos o viscerales. Finalmente el dolor neuropático, anormal o patológico, aparece sólo en una minoría de individuos y es el resultado de enfermedad o lesión del SNC o periférico

Enrique Vàzquez Rodriguez 8cm1 El dolor como síntoma clinico es, por lo general un proceso patológico y es el síntoma principal que hace que el paciente acuda al médico, el dolor puede ser generado por diversas causas desde un proceso benigno hasta algo que puede comprometer la vida del paciente, en algunos casos el médico prescribe algún fármaco para aliviar este dolor pero en algunos casos el dolor persiste y se convierte en dolor crónico. El dolor tiene componentes sensitivos fisiológicos objetivos y componentes subjetivos, emocionales y psicológicos. La nocicepcion hace referencia a las respuestas neurales a estímulos traumáticos o dolorosos. Toda nocicepcion produce dolor pero no todo dolor produce nocicepcion ya que muchos pacientes presentan dolor sin estímulos dolorosos y esto hace que el dolor se clasifique en dolor agudo y dolor crónico. El dolor agudo puede ser somático o visceral,; el somático a su vez puede ser superficial ( se origina en piel, tejido subcutáneo y membranas mucosas) o profundo ( se origina en músculos, tendones, articulaciones o huesos) y el visceral localizado verdadero, parietal localizado, visceral referido o parietal referido .El dolor crónico es aquel que persiste después de un tiempo razonable para que exista la curación el cual varia de 1 a 6 meses y puede ser nociceptivo, neuropático o mixto. La principal via de transmisión del dolor es la del tracto espinotalámico, pero existen otras vías alternas como las de los tractos ; espino reticular , espino mesencefálico, espino cervical y espinotelencefalica. El glutamato y el aspartato son aminoácidos excitatorios ya que activan la N metil d aspartato, esto induce la oxido nítrico sintetasa que incrementa la formación de oxido nítrico y facilitan la liberación de aminoacidos excitatorios en la medula espinal. La Glicina y Acido gama aminobutírico son aminoacidos inhibitorios que quizás tengan una función importante en la inhibición segmentaria de la medula espinal. l dolor tiene una forma de transmisión particular que consiste en cuatro vías que envían señales de la periferia al sistema nervioso central; el tracto espinotalámico se considera la principal vía del dolor, otras vías son el haz espinoreticular, el haz espinocervical y el haz espinomesencenfálico. El sistema de opiáceos endógenos actúa a través de metionina encefalina, leucina encefalina y beta endorfina, las cuales se antagonizan con naloxona. Estos opioides actúan de manera para hiperpolarizar neuronas aferentes primarias e inhibir la liberación de sustancia P. Los opioides exógenos actúan en particular de manera postsináptica en las neuronas de segundo orden o interneuronas en la sustancia gelatinosa.

Los receptores sensitivos pueden clasificarse en cinco tipos funcionales básicos: Mecanorreceptores: Responden a una deformación mecánica. Termorreceptores: Responden a los cambios de la temperatura; algunos receptores responden al frío y otros al calor. Nociceptores. Responden a cualquier estímulo que produzca algún daño en el tejido. Receptores electromagnéticos. Los conos y los bastones de los ojos son sensibles a los cambios de la intensidad de la luz y de la longitud de onda de la luz. Quimiorreceptores. Responden a cambios químicos asociados con el gusto y el olfato y a las concentraciones sanguíneas de oxígeno y dióxido de carbono. También, por conveniencia para una mejor comprensión, las terminaciones sensitivas pueden clasificarse sobre una base estructural, en receptores no encapsulados y encapsulados. Puede sentir dolor en algún lugar del cuerpo, como la espalda, el abdomen, el pecho o la pelvis. O puede sentir dolor generalizado, puede ayudar a diagnosticar un problema. Sin dolor, usted podría lastimarse gravemente sin saberlo o no darse cuenta de que tiene un problema médico que requiere tratamiento. Hay dos tipos de dolor: Agudo y crónico. En general, el dolor agudo aparece de repente, debido a una enfermedad, lesión o inflamación, el cual se debe a la nocicepción. A menudo puede ser diagnosticado y tratado.

Zuleyma Guadalupe Saucedo Rivera 8CM10 Un síntoma muy común en los pacientes y por lo que la mayoría va a consultas médicas es sin duda por presentar dolor, ya sea leve, moderado o severo y esto siempre es manifestación de un proceso patológico. Las causas de este dolor son diversas, puede ser benigno, lesión aguda, isquemia o cáncer. El objetivo del médico es prescribir medidas conservadoras para que el paciente se alivie. De lo contrario el dolor persiste y este dolor se agrava. El término manejo del dolor se aplica a la anestesiología, pero su uso moderno se refiere de manera específica al control de este dolor durante el periodo preoperatorio, cuando el paciente esta internado o en consulta externa. La práctica de la medicina del dolor puede dividirse en términos amplios en manejo de dolor agudo y crónico. El dolor agudo es intenso, se presenta rápidamente, y dura relativamente poco tiempo. Con más frecuencia, es un signo de que el cuerpo ha sido lesionado de alguna forma. Este tipo de dolor desaparece tras reponerse de la lesión. A diferencia del dolor agudo, el dolor crónico o persistente dura por periodos prolongados. Por lo general, el dolor se considera crónico si dura más de 3 meses, y puede perturbar su vida e interrumpir sus actividades cotidianas si no se trata bien. El manejo del dolor en la vida contemporánea no se limita solo a anestesiólogos, sino también a otras especialidades importantes para juntos solucionar el problema del dolor de manera rápida y oportuna, tenemos a fisiatras, cirujanos, internistas, oncólogos, psiquiatras, y neurólogos, incluso también al personal no médico, como los psicólogos, fisioterapeutas, acupunturistas e hipnotistas. Esto quiere decir que para el alivio del dolor el paciente es valorado por varios médicos, que realizan una exploración inicial, establecen diagnostico y formulan un plan de tratamiento adecuado.

El manejo del dolor es un término que se aplica en sentido general a toda la disciplina de anestesiología, pero su uso moderno se refiere de manera más específica al control del dolor durante el periodo perioperatorio y el dolor en ambientes de internamiento y consulta externa. Los anestesiólogos capacitados en manejo del dolor se hallan en una posición privilegiada para coordinar centros de manejo del dolor multidisciplinarios debido a su extensa formación para atender una amplia variedad de paciente de subespecialidades quirúrgicas, obstétricas, pediátricas y médicas y a su dominio de la farmacología clínica y la neuroanatomía aplicada, incluido el uso de bloqueos de nervios periféricos y centrales. El dolor es una de las principales causas por las que las personas asistan a consulta médica y en todos los casos es indicativo de un evento patológico del organismo. El dolor es más que una modalidad sensitiva, el dolor es una experiencia, puede clasificarse según su fisiopatología: dolor nociceptivo (consecuencia de activación de o sensibilización de nociceptores periféricos) o dolor neuropático (se origina por lesión o defectos adquiridos de estructuras naurales periféricas o centrales), según su etiología, según el tiempo que haya trascurrido (agudo o crónico) o la zona que se encuentre afectada.

8CM3-El dolor se define como una sensación de malestar físico y emocional, comúnmente se relaciona con un motivo de consulta, se puede clasificar de diferentes formas, como agudo o crónico, nociceptivo o neuropático y si es rápido o lento. Los estimulantes causantes del dolor se pueden denominar noxas y son detectados por diversos receptores sensoriales, que son los nociceptores. Los nociceptores se identifican como terminaciones nerviosas libres, de fibras C de predominio visceral y fibras A, D mielínicas se predominio somático. Estos son el primer paso en la vía de conducción del estimulo doloroso. El haz espinotalámico es la vía más importante para el ascenso de las señales aferentes del dolor de la médula espinal a la corteza, se divide en dos, el has neoespinotalámico que es la vía primaria de la señal del dolor rápido, discrimina los diferentes aspectos del dolor como la localización, intensidad y duración y el haz paleoespinotalámico que transmite el dolor lento y crónico.Dependiendo de la localización de los somas de las neuronas será el dolor. El dolor somático se transmite en las neuronas que se encuentran en los ganglios de las raíces dorsales de Gasser en cambio los somas que originan el dolor visceral se encuentran en los ganglios paravertebrales del sistema nervioso simpático a lo largo del tórax y abdomen.Agudo: Generalmente es por nociocepción y esta se debe a estimulación dolorosa por lesión, proceso patológico o funcionamiento anormal de músculos o víscerasy dolor crónico, es una respuesta al estrés neuroendocrino.Existen dos tipos de dolor agudo el somático y el visceral. Somático: superificial ( surge en piel, tejidos subcutáneos y membranas mucosas, es bien localizado y se describe como penetrante, pulsatil o quemante), visceral (funcionamiento anormal o proceso patológico de un órgano, de este se describen cuatro el localizado verdadero, dolor parietal localizado, dolor vísceral referido y dolor parietal referido)Crónico: puede deberse a nociocepción pero también tienen a menudo factores psicológicos y conductuales. Los pacientes con dolor crónico tienes respuestas al estrés neuroendocrino atenuadas o ausentes, trastornos del sueño y la afectividad.; formas mas comunes de dolor crónico son las relacionadas con trastornos musculoesqueléticos, problemas viscerales crónicos, lesiones de nervios periféricos, raíces nerviosas o ganglios de la raíz dorsal, lesión del SNC y dolor por cáncer.

GARCIA SOLIS DAISY ANAID 8CM10 Para empezar, es necesario saber que es el dolor el cuál se describe como sensación no placentera que es manifestación de un proceso patológico, con un sinfín de causas desde trastornos benignos hasta una lesión aguda como isquemia del miocardio, cambios degenerativos o cáncer. Tiene dos componentes uno sensitivo fisiológico objetivo y otro subjetivo, emocional y psicológico. La terapéutica puede dividirse en manejo del dolor agudo y crónico. • Agudo en pacientes que se recuperan de cirugías o problemas médicos agudos en un hospital. • Crónico incluye pacientes que se atienden en consulta externa. Un ejemplo claro es aquel paciente con cáncer que requiere un manejo del dolor a corto y largo plazo. Otro concepto importante es la Nocicepción el cual describe las respuestas neurales a estímulos traumáticos o dolorosos. Toda nocicepción produce dolor, pero no todo dolor resulta de la nocicepción. El tracto espinotalámico principal vía del dolor. Puede dividirse en un tracto lateral y medial • El tracto espinotalámico lateral se proyecta al núcleo posterolateral ventral del tálamo →Discrimina la localización, intensidad y duración. • El Tracto espinotalámico medial se proyecta a la parte medial del tálamo→ media percepciones neurovegetativas y emocionales desagradables del dolor. Las sensaciones dolorosas pueden dividirse en dos componentes • Una sensación rápida penetrante y bien localizada o primer dolor, conducida con latencia breve por fibras A delta. • Una sensación de inicio más lenta, más sorda, mal localizada, conocida como segundo dolor, conducida por fibras C. El aminoácido excitatorio más importante es el Glutamato. El sistema opioide endógeno es el principal sistema que fisiológicamente modula la transmisión nociceptiva, los analgésicos opioides actúan uniéndose a los R’S opioides que forman parte del sistema opioide-endógeno. Está constituido por receptores y transmisores (Naturaleza peptídica). Se constituye de tres familias • Encefalinas • Endorfinas • Dinorfinas • *Nueva familia endomorfinas alta especificidad y afinidad por el R’ opioide Mu.

8CM3- El dolor puede ser definido como una experiencia emocional y sensorial no placentero, este está asociado al daño tisular real o potencial. El dolor es un mecanismo de defensa cuya función es detectar y localizar los procesos que dañan las estructuras corporales, pero además también es un fenómeno subjetivo que puede estar asociado o no a una patología orgánica. Como vemos el dolor puede ser definido de muchas maneras, este es uno de las principales causas de consulta médica y el motivo habitual de solicitud de medicamentos, trayendo consigo una serie de comorbilidades que terminan afectando por completo la calidad de vida. Es importante reconocer que no todos los dolores son iguales, de tal manera que tendríamos que distinguir muy claro el síndrome doloroso de cada paciente. Existen 4 procesos básicos en la producción de dolor, nocicepción: Transducción, conducción, modulación y percepción. Las señales nociceptivas después de llegar a la medula espinal viajan por los tractos espinotalámicos hasta llegar a tálamo y otros núcleos del sistema límbico, donde se ven implicadas las respuestas emocionales y se pueden modular por una serie de mecanismos emocionales, para finalmente llegar a la corteza somatosensorial, donde finalmente se integra el fenómeno como dolor. Se puede dividir al dolor en dos categorías: el dolor agudo, que se debe en mayor medida a nocicepción y el dolor crónico, que puede deberse a nocicepción, pero en el cual tienen a menudo una función importante factores psicológicos y conductuales. El dolor agudo se provoca por una lesión, proceso patológico o desempeño anormal de alguna composición anatómica, mientras que el dolor crónico tiene una duración prolongada (1-6 meses) El sistema opioide endógeno se agrupa en tres familias: endorfinas, encefalinas y las dinorfinas. Los péptidos opioides se unen a tres tipos de receptores denominados mu (μ), delta (∂) y kappa (k).

El dolor es la primera causa de consulta y también la molestia principal del paciente, es totalmente subjetivo, esto quiere decir que nosotros no podemos medirlo, así que si alguien se queja de dolor con algo que por ejemplo, a ti no te lo causa, es totalmente normal ya que el umbral del dolor es diferente en cada individuo, así como el tipo de dolor que puede cambiar según la situación o la persona, algunos tipos de dolor son: cólico, punzante, opresivo, ardoroso, lacerante, neurítico, sordo, urente, etc. Y nosotros como clínicos, debemos tenerlo en cuenta, ya que el tipo de dolor nos puede orientar al proceso patológico que este presentando el paciente. El que nosotros sintamos dolor es un reflejo de algún daño tisular real o potencial. Clínicamente podemos dividir al dolor en agudo y crónico según su tiempo de evolución. El dolor agudo suele ser muy localizado y es nociceptivo lo que nos permite detectar qué tejidos son los que se encuentran lesionados, generalmente son músculos o vísceras ya que al dolor agudo se subdivide en somático y visceral, el dolor agudo aparece de manera súbita y tiene a desaparecer rápidamente, pero si no se trata de manera correcta o no se indaga en la etiología, este dolor puede volverse crónico. El dolor crónico es aquel que persiste aun cuando en la historia natural de la enfermedad ya debería haber cesado, su duración es variable, pero suele persistir de 1 a 6 meses. Este dolor puede ser nociceptivo, neuropático o mixto, Rexed describe 10 láminas de las cuales las primeras 6 son las principales vías neuronales ascendentes y descendentes que representan el sitio de dolor. Como vimos en la historia de la anestesiología el hombre siempre se ha preocupado por tener control sobre el dolor, los opioides son los que actualmente tienen un mayor efecto contra el mismo, el sistema opioide endógeno es el que modula la transmisión nociceptiva a través de su propio sistema de receptores a los cuales se pegan los fármacos opioides y es posible el efecto analgésico.

El dolor es el síntoma más común cuando un paciente acude al médico. Definido como ‘’una experiencia sensitiva y emocional desagradable relacionada con daño tisular real o potencial’’. El dolor se divide en la práctica como agudo (tratado en pacientes que se recuperan de cirugías) y crónico (tratado en consulta externa). Su abordaje más eficaz son los multidisciplinarios (valoración por varios médicos para establecer un diagnostico y el plan de tratamiento). Nocicepción (respuestas neurales a estímulos traumáticos o dolorosos). El dolor agudo se debe a estimulación dolorosa por lesión, proceso patológico o funcionamiento anormal de músculos o vísceras (normalmente nociceptivo). El cual se divide en somático (es bien localizado) y visceral (divido en localizado verdadero, parietal localizado, referido y parietal referido). El dolor crónico es el que persiste más allá del tiempo habitual para una enfermedad aguda o si dura más de 1 mes. (puede ser nociceptivo, neuropático o mixto). Las formas más comunes son las relacionadas con trastornos musculoesqueléticos, problemas viscerales o lesiones de nervios periféricos. El dolor se conduce por 3 vías neuronales desde la periferia hasta la corteza cerebral y se componen de: Neuronas de primer orden, se proyecta el extremo proximal de sus axones a la medula espinal por la raíz espinal dorsal. Neuronas de segundo orden, son fibras mielinizadas mediales y no mielinizadas pequeñas laterales, son nociceptivas especificas (estímulos dolorosos) o IDA (señales no dolorosas). Tracto espinotalámico, es la principal vía de dolor, trayecto ascendente compuesto de neuronas de segundo orden y yace anterolateral en la materia blanca de la ME. Vías del dolor alternas para la sensación epicrítica como el tracto espinohipotalámico, espinotelencefálico, espinocervical y las columnas dorsales. Neuronas de tercer orden, se localizan en el tálamo y dan fibras somatosensitivas l y ll. Dan la percepción y localización bien definida del dolor. Los principales neurotransmisores que modula el dolor son: Excitatorios (sustancia P, glutamato, aspartato, ATP y Péptido relacionado con el gen de la calcitonina), inhibitorios (B-endorfinas, acetilcolina, noradrenalina, GABA, serotonina y glicina).

3CM8 El dolor es considerado como una sensación, experiencia o emoción no placentera y en su mayoría está acompañado de daño tisular o proceso patológico. La percepción del dolor depende de neuronas especializadas que están encargadas de transportar las sensaciones dolorosas al SNC con la posterior respuesta a estos estímulos. Es importante mencionar que se tiene noción de dos tipos de dolor, agudo somático (superficial y profundo) y visceral (visceral localizado, parietal localizado, visceral referido y parietal referido). el dolor casi siempre es nociceptivo. Aquí intervienen 4 procesos fisiológicos traducción, transmisión, modulación y percepción con frecuencia está relacionado a una respuesta de estrés neuroendocrino proporcional a la intensidad del dolor. Por otro lado, el dolor crónico, es aquel que se prolonga más allá del tiempo habitual de la enfermedad, su duración puede ser variable de 1 a 6 meses y los tipos que se encuentran son de 3 tipos: nociceptivo, neuropático y mixto. El dolor se conduce por tres vías neuronales; neuronas de primer, segundo y tercer orden. El tracto espinotalámico es considerado como la principal vía del dolor, se divide en lateral o neoespinotalámico y medial o paleoespinotalámico y está mediado por varios neuropéptidos y aminoácidos, siendo la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, los más importantes. Es importante conocer la localización de los somas de las neuronas ya que de ello dependerá el tipo de dolor. El dolor somático se transmite en las neuronas que se encuentran en los ganglios de las raíces dorsales de Gasser mientras que los somas que originan el dolor visceral se encuentran en los ganglios paravertebrales del sistema nervioso simpático a lo largo del tórax y abdomen. El sistema opioide endógeno forma un sistema neuromodulador, este se agrupa en tres familias: endorfinas, encefalinas y las dinorfinas y los péptidos se unen a tres tipos de receptores denominados mu, delta y kappa. Este sistema es el blanco terapéutico de los fármacos opioides.

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8CM12- El dolor, principal motivo de consulta en cualquier parte de la medicina, sin embargo con el paso de los años nos hemos dado cuenta que engloba muchisismos factores, desde una cuestiona emocional hasta un situación somática o quirúrgica que conlleva a esta percepción de dolor, el cual al final del día será el principal mecanismo de defensa del organismo para mantenernos con vida, la anestesiología establece su principal concepto de acción justo aqui, ya que en esta especialidad se encargan de quitar el dolor durante una intervención meramente qx, la cual merita este control para un buen proceso qx. Teniendo entocnes diferentes tipos de dolores y una forma particular de sensarlos en el organismo iniciando con el dolor agudo se debe a estimulación dolorosa por lesión, proceso patológico o funcionamiento anormal de músculos o vísceras. Tenemos dos tipos: el somático (localizado, se describe como penetrante, punzante, pulsátil o quemante) que a su vez podemos dividir en superficial y profundo y el dolor visceral que podemos dividir en localizado verdadero, parietal localizado, referido y parietal referido. El dolor crónico es el que persiste más allá del tiempo habitual para una enfermedad aguda o después de un tiempo razonable para que ocurra una curación. Puede ser nociceptivo, neuropático o mixto. Las formas más comunes de dolor crónico son las relacionadas con trastornos musculoesqueléticos, problemas viscerales crónicos, lesiones de nervios periféricos. Los nociceptores se caracterizan por un umbral alto para la activación y codifican la intensidad de la estimulación al incrementar sus fuerzas de descarga de manera gradual. Los nociceptores cutáneos son muy sensibles a los estímulos dolorosos, mientras que los somáticos profundos son menos pero se sensibilizan con facilidad por la inflamación. El dolor agudo se relaciona con una respuesta neuroendócrina al estrés que es proporcional a la intensidad del dolor. El dolor agudo moderado a intenso, sin importar su localización, puede afectar el funcionamiento de casi todos los órganos. Entre los efectos cardiovasculares podemos encontrar hipertensión, taquicardia y aumento de la resistencia vascular periférica. Efectos gastrointestinales y urinarios como íleo paralítico y retención urinaria como consecuencia del aumento del tono simpático. El estrés también tiene un efecto endócrino, con un aumento de hormonas (catecolaminas, cortisol y glucagón). La respuesta neuroendócrina al estrés sólo suele observarse en pacientes con dolor intenso recurrente por mecanismos periféricos (nociceptivos). La cuantificación confiable de la intensidad del dolor ayuda a determinar las intervenciones terapéuticas y evaluar la eficiencia de los tratamientos. Hay varios péptidos que funcionan como neurotransmisores del dolor, por ejemplo: la sustancia P, glutamato, aspartato, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina etc. Estos son excitatorios, mientras que la somatostatina, acetilcolina y las encefalinas son inhibitorias, gracias a esto tenemos la modulación en la conducción del dolor. El sistema opioide endógenos es el que modula la transmisión nociceptiva, gracias a esto los medicamentos opioides actúan uniéndose a los receptores opioides: mu, delta, kappa, orfanina y épsilon.

El dolor es un problema complejo, afortunadamente en la actualidad contamos con fármacos y procedimientos para poder erradicarlos, sin embargo, esto no sería posible sin las múltiples investigaciones se han realizado a lo largo de la historia de la medicina. Para esto, con el paso del tiempo se tuvieron que conocer los mecanismos exactos por los cuales se produce este padecimiento. El dolor es casi siempre manifestación de alguna patología, es por ello que cuando un paciente acude a consulta, aparte de dar tratamiento para el problema principal, se prescriben fármacos para el manejo del dolor. Existen dos tipos de dolor, el agudo y el crónico, el primero se debe a la nocicepción y el segundo tiene variación en la duración y también puede deberse a la nocicepción, pero llega a tener factores psicológicos y conductuales. En el caso de no poder tratar el tipo de dolor crónico, es más factible canalizarlo con un especialista en el manejo de éste. Afortunadamente el dolor no solo es tratado por el anestesiólogo. La percepción normal del dolor depende de neuronas especializadas que detectan un estímulo para después conducirlo al SNC. El sistema opioide endógeno es el principal que modula la transmisión nociceptiva, así mismo funcionan los fármacos opioides. Los transmisores son peptídicos, encefalinas, endorfinas, dinorfinas y endomorfinas son los principales implicados. Los receptores opiáceos están localizados a nivel pre, pos y extrasinápticos.

8CM3 - Nosotros sabemos que el dolor, es individualizado, es decir es objetivo y subjetivo, es el síntoma más común por el que los pacientes buscan atención médica, desde luego, ya que afecta todas las vivencias del individuo; la semiología del dolor es compleja, puede ser con base en su ubicación, su duración, sus características, etc, la mayoría de los tipos de dolor se tratan de una manera conservadora. El manejo del dolor se realiza utilizando una escala conocida, la escala del manejo del dolor, en donde pone a fármacos tipo analgésicos no esteroideos en los primeros escalones y a los opioides como los últimos, con justa razón, además de que valora la cronicidad de su padecimiento. El enfoque más efectivo es multidisciplinario, con un plan de manejo individual desarrollado por un equipo de profesionales médicos y no médicos. El dolor se transmite desde la periferia a la corteza cerebral de tres formas por diferentes células; la primera fila se extiende desde la circunferencia hasta la médula espinal; la última segunda fila separa los estímulos a un ritmo diferente; Fibra emisora ​​II. Los receptores, casi todos mecanorreceptores y receptores de calor, tienen umbrales elevados para activarlos e inactivarlos gradualmente, lo que explica cómo sentimos y aliviamos el dolor. Aparecen en muchos lugares diferentes, piel, capas profundas, órganos internos. Otra forma de capturar el dolor es la actividad química como NT en las neuronas aferentes. La regulación del dolor puede inhibirse o potenciarse y se produce en estructuras periféricas, espinales y supraespinales. El sistema opioide endógeno regula la conducción sensorial, los analgésicos opioides actúan uniéndose a los receptores opioides, y los péptidos opioides derivados de moléculas precursoras inactivas se convierten en péptidos más pequeños por escisión enzimática. Para hablar de opioides tenemos que conocer bien la fisiología, lo que sabemos es que, existen tres tipos de receptores: receptores MOR, DOR y KOR, que se expresan ampliamente en el cerebro. Estos tres receptores principales están implicados en la adicción, la regulación del dolor, la regulación de la homeostasis de los iones de membrana, varias enfermedades neurodegenerativas, la proliferación celular, el control respiratorio y cardiovascular, la respuesta emocional, la gordura, la obesidad, la nutrición, las convulsiones y la función inmunológica. Es así como sentamos las bases del porque ciertas personas se vuelven adictos a los mismos y desde luego, comprendemos cuál es la estrecha relación entre el dolor y los opioides.

En la vida cotidiana el dolor si tiene una caracteristica util, es avisar al sistema que algo no anda bien y recordarnos que estamos vivos, es una experiencia sensorial y emocional no placentera, asociada a daño tisular real o potencial, el dolor casi siempre es nociceptivo, intervienen 4 procesos fisiológicos traducción, transmisión, modulación y percepción y suele relacionarse a una respuesta de estrés neuroendocrino que es proporcional a la intensidad, el tracto espinotalámico consta de dos vías adyacentes: anterior , la cual es discriminativa y señala localizacion y lateral que nos señala la duracion, el dolor es somático y visceral (localizado verdadero, parietal difuso, parietal localizado). existen varios péptidos que funcionan como neurotransmisores del dolor, por ejemplo: la sustancia P, glutamato que es el principal neurotransmisor excitatorio, aspartato, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina etc; la mayoria son excitatorios, mientras que la somatostatina, acetilcolina y las encefalinas son inhibitorias, gracias a esto tenemos la modulación en la conducción del dolor y eso puede llegar tener cierto control del dolor, en la cual participan las fibras c aferentes. la activacion de los receptores de NMDA, tambien induce los receptores de oxido nitrico, la activas de fibras aferentes grandes suprimi la actividad del haz espinotalamico, la cual apoya la actividad de contrapuerta en el dolor, cuando se toca sobre una parte del cuerpo y alivia la zona que señala el paciente con dolor; gaba A el musimol es un antagonista las benzodiacepinas activan este canal, y el GABA b. las mentilxantinas inhiben la fosfodiesterasa, materia gris periacuedualtal produce analgesia generalizada. las monoaminas inbiben el dolor esto explica la accion de los antidepresivos. fibras serotoninergicas trasmiten hacia el asta dorsal, el sistema opioide endógeno es el principal sistema que modula la nocicepción, constituido por transmisores (encefalinas, endorfinas, dinorfinas y endomorfinas con alta afinidad por el receptor µ); y receptores (µ, δ y κ, Orfanina FQ para la nociceptina FQ orfanina que puede resultar en la creación de nuevos tratamientos para el dolor neuropático.

8CM3- Pineda Morales Mariana Joraxa El dolor es el síntoma más común en la consulta médica del día a día y debe ser tratado de forma multidisciplinaria; lo podemos definir como cualquier sensación, experiencia o emoción desagradable; este se acompaña de daño tisular y se divide en dolor agudo y crónico según su duración y características. A la entidad causal del dolor se le conoce como noxa, y estos pueden ser censados por receptores sensoriales denominados nociceptores; entre estos se encuentran las terminaciones nerviosas libres que están compuestas por fibras C amielínicas que se encargan de conducir la sensibilidad visceral, y fibras A de tipo delta mielínicas que conducen la sensibilidad somática. Una vez que el dolor ha sido censado por estos receprtores es transportado hasta las láminas posteriores de la médula espinal, y de ahí viajan por el el haz espinotalámico hacia el tálamo y posteriormente la corteza cerebral. Una vez que el dolor ha sido llevado hasta la corteza y por tanto ya hay conciencia de este hay diversos mecanismos que actúan en el cuerpo para poder modular la percepción del mismo; como son la liberación de B-endorfinas, acetilcolina, noradrenalina, GABA, serotonina y glicina; uno de ellos es la activación del sistema opioide endógeno, cuyas sustancias como la encefalina actúan uniéndose a los receptores opioides: mu, delta, kappa, orfanina y épsilon ubicados en el asta posterior de la médula espinal para inhibir la transmisión del impulso nervioso de las membranas postsinápticas a este nivel, inhibiendo así la transmisión del dolor; mecansimo por el cuál actúan fármacos como la morfina. La respuesta al dolor va a variar de persona a persona y por ello hay diferentes escalas para graduar el dolor, con base en un umbral. También hay vía alternas para la percepción del dolor, como el tracto espinohipotalámico, espinotelencefálico, espinocervical y las columnas dorsales.

Márquez Español Juan Emilio 8CM12 El dolor es uno de los síntomas más comunes en los pacientes como motivo para acudir al médico. Es un síntoma de una amplia variedad de causas desde trastornos relativamente benignos hasta lesión aguda, isquemia, cambios degenerativos o cáncer. EL manejo del dolor se aplica a toda disciplina de la anestesiología pero su uso moderno se refiere de manera más específica al control del dolor durante el período perioperatorio y el dolor en ambientes de internamiento y consulta externa Puede clasificarse de acuerdo con la fisiopatología (dolor nociceptivo,dolor neuropático), etiología (dolor postoperatorio, dolor por cáncer) o zona afectada (cefalea o lumbalgia). El dolor nociceptivo es efecto de la activación o sensibilización de nociceptores periféricos, receptores especializados que traducen estímulos dolorosos. El dolor neuropático se debe a alteraciones adquiridas de estructuras neurales periféricas o centrales. El dolor agudo es secundario a estimulación dolorosa a causa de lesión, proceso patológico o funcionamiento normal de músculos o vísceras. El dolor crónico es el que persiste después del tiempo habitual de una enfermedad aguda o luego de un tiempo razonable para que ocurra la curación, varía de 1 a 6 meses. La modulación del dolor se observa de manera periférica en el nociceptor, la médula espinal o estructuras supraespinales. La valoración de cualquier paciente con dolor debe incluir varios componentes clave. Debe obtenerse información acerca del sitio, inicio y calidad del dolor así como de factores que lo alivian y exacerban junto con antecedentes del dolor que incluyen tratamientos previos y cambios en los síntomas con el tiempo. La neuropatía diabética es el tipo más frecuente del dolor neuropático. Los pacientes que experimentan tolerancia a opioides requieren dosis crecientes de opioide para mantener el mismo efecto analgésico. La acupuntura puede ser un coadyuvante útil para sujetos con dolor crónico, en particular el relacionado con trastornos musculoesqueléticos crónicos y cefaleas.

8CM2 Dolor: experiencia sensorial y emocional no placentera asociada a daño tisular real o potencial. La nocicepción describe las respuestas neurales a estímulos traumáticos o dolorosos. El manejo del dolor se refiere al control de este, de manera perioperatoria, internamiento y consulta externa. Se divide: • Agudo (px de cx o problemas médicos en un ambiente hospitalario). Se clasifica en somático (superficial y profundo) y visceral (localizado, parietal localizado, visceral referido y parietal referido) • Crónico (consulta externa). Tiene una duración de 1-6 meses y se clasifica en nociceptivo, neuropático y mixto. El dolor se conduce a través de 3 vías: • Neuronas de 1er orden (nociceptor): Penetra la raíz posterior de la médula espinal para conectarse a la neurona de 2do orden. • Neuronas de 2do orden: Abarcan laminas de la sustancia gris de la médula espinal --> I-II (nocicepción somática, termorecepción), III-IV-VI (mecanorecepción), V (nocicepción visceral /somática y mecanorecepción), VII,VIII,IX y X. Estas fibras decusan y ascienden por el tracto espinotalámico que se subdivide en: fascículo espinocerebeloso dorsal/ventral, olivocerebelosos, cuneocerebeloso y conexiones dentado-rubricas; hasta conectar con las de 3er orden. • Neuronas de 3er orden: Ubicadas en el tálamo, llegan a la zona somatosensitiva I (circunvolución postcentral de la corteza parietal) y II (pared superior de la cisura de Silvio). Las sensaciones dolorosas se dividen en primer dolor (sensación rápida, penetrante, localizada y con fibras A/B) y segundo dolor (sensación lenta, mal localizada y con fibras tipo C). Pueden ser cutáneas, somáticas profundas o viscerales--> Mediadores estimuladores (sustancia P, glutamato, aspartato, ATP, etc.) e inhibitorios (ACTH, NA, 5HT, GABA, etc.) El sistema de opioides está compuesto por péptidos (B-endorfinas, Leu-enecfalina, met-enecefalina, dinofirna, orfaninina y FQ) y receptores (Mu, delta, kappa, FQ y épsilon). Agonistas de Mu (B-endorfina, morfina, buprenorfina, metadona, fentanilo) , delta (encefalinas, etorfina, deltorfina, DSLET, sulfentanilo), kappa (dinorfina A/D, butorfanol, espiradolina y nalbufina), FQ. Antagonistas: naloxona y naltrexona.

8CM12 El dolor no tratado aumenta la morbimortalidad perioperatoria, su tratamiento satisfactorio es uno de los retos más importantes. El manejo del dolor se divide en manejo del dolor agudo y crónico. El agudo son pacientes que se recuperan de cirugías o problemas médicos agudos en ambientes intrahospitalarios. El crónico incluye a grupo de diversas situaciones que se manejan normalmente en ambientes extrahospitalarios. El dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera, asociada a daño tisular real o potencial, o descrita en términos de ese daño. Se divide en dolor agudo (se debe mayormente a nocicepción) y crónico. El dolor agudo se puede clasificar como el somático y el visceral. El dolor crónico es aquel que persiste más allá del tiempo habitual de la curación de una condición aguda, es variable de 1 a 6 meses. El dolor se transmite a través de tres vías neuronales. La neurona de primer orden es la estructura que está preparada para recibir el estímulo doloroso. Los neurotransmisores del dolor activan la neurona de segundo orden. Esta neurona cruza la medula espinal al lado contralateral, y viaja por el haz espinotalámico hasta alcanzar el tálamo. Las neuronas de tercer orden del tálamo llegan a diversas partes de la corteza cerebral. Las sensaciones dolorosas se dividen en primer dolor (sensación rápida y bien localizada, conducida por fibras Aδ) y el segundo dolor (sensación lenta mal localizada conducida por fibras C). Los nociceptores sufren sensibilización después de estimulación repetida. El sistema opioide endógeno es el principal sistema que modula la transmisión nociceptiva. Los fármacos opioides actúan uniéndose a los receptores de este sistema. Existen cuatro tipos de receptores opioides; mu, kappa, delta y nociceptina. Los opioides tienen una acción inhibitoria sobre las neuronas del asta dorsal de la médula espinal, bloquean transmisión de información nociceptiva.

Las sensaciones protopáticas tienen receptores de alto umbral y se propagan en fibras nerviosas Ad y C. El dolor es una experiencia sensitiva y emocional. Dolor agudo: estimulación dolorosa, patología o anormalidades en músculos o vísceras. Se resuelve en días o semanas. Somático: Superficial(localizado), Profundo(no localizado e irradiable); Visceral: Visceral(sordo y difuso) Parietal(Penetrante). Dolor crónico: Agudo persistente. Nociceptivo, neuropático o mixto. Las vías del dolor esta formado por neuronas aferentes que transmiten una señal de dolor hacia las zonas de Rexed, en la parte posterior de la medula espinal. Están zonas reciben aferencia protopática e epicríticas, siendo las zonas II y V las nociceptivas mas importantes. De esta zona salen neuronas por vías ascendentes contralaterales para llegar a la corteza (existiendo varias vías con importancia clínica) o ir hacia la parte anterior de la neurona para generar acciones reflejo. Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres y las hay en todos lados, excepto: cerebro. Son cutáneos, somáticos y viscerales. Sustancia P, neurotransmisor mas importante. Existe modulación central y periférica del dolor que son mediados en etapas tempranas por prostaglandinas y en tardías por la sustancia P. Debemos analiza el dolor desde la forma de presentación, estructuras e interpretación de este.

8CM2- Si un síntoma acompaña a casi todas los síndromes y enfermedades es el dolor, es un signo cardinal a la hora de realizar un diagnostico y nos puede decir mucho de que es y donde esta lo que le pasa al paciente y es lo que mas seguido lo lleva a la revisión médica. Es importante saber que todas las especialidades están listas para tratar del dolor, pero hay unas que lo conocen mejor que otras. El dolor es una experiencia sensorial, emocional y personal desagradable, tiene componentes subjetivos, emocional y psicológico, y se divide a dolor agudo y crónico, y también según los procesos fisiológicos, hay dolor somático y visceral, este último es más referido y difícil de localizar. El dolor nociceptivo nos ayuda a indicar que hay algo mal en ese momento por ejemplo el infarto agudo al miocardio y la litiasis biliar. Así mismo este tema va muy de la mano del sistema nervioso, pues si es como el dolor viaja y el como lo hace nos habla de si este es lento o rápido también conocido como crónico y agudo, que es comenzado por los nociceptores, que son terminaciones nerviosas libres, que actúan en respuesta a agentes físicos y químicos, como los cambios de temperatura. Entender esto también nos ayuda a saber como tratar cada tipo de dolor, de donde viene este y que parte del encéfalo y la medula espinal llegaran, así como el camino que recorre, además de estas vías debemos conocer las vías alternas. Por otro lado, tenemos a los opioides endógenos y modulan la nocicepción, esta constituido por transmisores y receptores, estos primero de distintas familias, endorfinas, encefalinas, dinorfinas, endomorfinas y orfanina FQ. Estos son importantes para entender el tratamiento del dolor. En conclusión, conocer el dolor, sus vías y mecanismo, nos ayudan a comprender el tratamiento de este pero también su utilización fisiológica y como comunicación del estado del organismo.

8CM2 El dolor es el principal motivo de consulta actualmente y es una experiencia subjetiva con función de alerta pero que en un procedimiento quirúrgico puede traer consigo problemas o complicaciones, de tal manera que se vuelve relevante y fundamental su control, toda nocicepción causa dolor, pero no todo dolor proviene de nocicepción, este se puede clasificar de acuerdo con su fisiopatología, etiología o zona afectada, generalmente este puede ser controlado posterior a su evaluación, sin embargo, existen casos que necesitan atención especializada en clínicas del dolor y esto puede ser debido a un sinfín de patologías o situaciones con las que cursan los pacientes, el dolor puede dividirse en agudo y crónico, el agudo que trata a pacientes en recuperación de cirugía o problemas súbitos y el crónico, que trata diversos grupos y etiologías, las sensaciones se pueden clasificar en protopática o epicrítica, dolorosas y no dolorosas respectivamente, el dolor se transmite de la periferia a la corteza cerebral en tres vías y por distintas células; las de primer orden se extienden de la periferia a la médula espinal; las de segundo orden, separan los estímulos en distintas velocidades, por último; las de tercer orden se encuentran en el tálamo y emiten fibras a la zona somatosensitiva I y II. Las tres familias de receptores opioides son los receptores mu, delta y kappa, que se expresan en el cerebro, estos tres receptores están involucrados en la adicción, la modulación del dolor, la regulación de la homeostasis iónica de la membrana, ciertos trastornos neurodegenerativos, la proliferación celular, el control respiratorio y cardiovascular, la respuesta emocional y la función inmune, de tal forma que las endorfinas (neuropéptidos opioides producidos naturalmente que sirven tanto para bloquear la percepción del dolor como para desempeñar un papel vital en el placer) conllevan una gran responsabilidad en muchas circunstancias y de igual manera algunos opioides utilizados en anestesiología conllevan estas mismas situaciones que habrá que valorar antes, durante y posterior a su uso.

8CM10. El dolor aumenta la morbimortalidad perioperatoria, por eso es muy importante conocer el tema del sistema opioide endógeno y las vías del dolor. El dolor es un síntoma o manifestación de un procesos patológico. el dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera, asociada con daño tisular real o potencial, se relaciona con la detección y percepción de estímulos nocivos que se llama nocicepción. Los receptores del dolor son terminaciones nerviosas libres en piel, músculo y vísceras. Entre algunos de los neurotransmisores de los nociceptores se encuentra la sustancia P, la inhibición de la sustancia P es la base del alivio del dolor mediante opiáceos. El dolor rápido es conducido por fibras del grupo III, tiene inicio y desaparición rápido y además es localizado. El dolor lento es transportado por fibras C. Se caracteriza como dolor insidioso fijo y continuo, ardor o dolor palpitante o púlsatil, poco localizado. El dolor referido es el dolor de origen visceral se irradia a zonas de la piel y sigue la regla de los dermatomas, ya que estas zonas están inervadas por nervios que surgen del mismo segmento medular. Receptor de GABA A, lo activan las benzodiacepinas. El sistema opioide endógeno modula el proceso nociceptivo, los analgésicos opioides actúan uniéndose a los receptores opioides que forman parte del sistema opioide endógeno y éste está constituido por transmisores y receptores. Los transmisores principales son peptidicos como met y leu- encefalinas, B- endorfinas, Dinorfina A,B, endomorfina 1,2, nociceptina. Los receptores opioides pertenecen a una familia de receptores que poseen 7 dominios transmembrana y están acoplados a proteína G, la mayoría de sus efectos es por la inhibición de la adenilato ciclasa y la regulación de canales iónicos de membrana de calcio y potasio disminuyendo la excitabilidad neuronal. La inflamación aumenta la potencia de los opioides. Los 3 tipos de receptores opiáceos convencionales se encuentra presentes en tejidos inflamados pero las características de la lesión podrían regular el tipo de receptor predominante que participa en una determinada respuesta.A nivel de la médula espinal los opioides inducen analgésicos por diversos mecanismos. Los opioides poseen una acción inhibitoria directa sobre las neuronas del asta dorsal de la médula espinal a nivel pre y post sináptico, y de esta forma bloquean la transmisión de la información nociceptiva presentan además efectos indirectos induciendo la liberación a nivel espinal de neurotransmisores inhibitorios no opioides, la administración sistémica de opioídes activa los sistemas inhibitorios descendentes que desde el tronco del encéfalo y la médula oblonga proyecta al asta dorsal de la médula espinal.

8CM12 - Arturo Crespo - Sistema opioide endógeno y vías del dolor El dolor puede clasificarse de acuerdo con la fisiopatología, etiología o zona afecta. El dolor nociceptivo es efecto de activación o sensibilización de nociceptores periféricos, receptores especializados que transducen estímulos dolorosos. El dolor neuropático se debe a lesión o alteraciones adquiridas de estructuras neurales periféricas o centrales. El dolor agudo es secundario a estimulación dolorosa a causa de lesión, proceso patológico o funcionamiento anormal de músculos o vísceras. Casi siempre es nociceptivo. El dolor crónico es el que persiste después del tiempo habitual de una enfermedad aguda o luego de un tiempo razonable para que ocurra la curación; este último periodo varía de 1 a 6 meses. El dolor crónico puede ser nociceptivo, neuropático o mixto. La modulación del dolor se observa de manera periférica en el nociceptor, la médula espinal o estructuras supraespinales. Esta modulación puede inhibir (suprimir) o facilitar (intensificar) el dolor. Al menos tres mecanismos se encargan de la sensibilización central de la médula espinal: recarga y sensibilización de neuronas de intervalo dinámico amplio de segundo orden; expansión del campo de receptores neuronales del asta dorsal; hiperexcitabilidad de reflejos de flexión. El dolor crónico puede ser resultado de una combinación de mecanismos periféricos, centrales y psicológicos. El dolor agudo moderado a intenso, sin importar el sitio, puede afectar el funcionamiento de casi cualquier órgano e influir de manera adversa en morbilidad y mortalidad perioperatorias. El 90% de las hernias de disco ocurre en L5-S1 o L4-L5. Los síntomas suelen presentarse después de lesiones en flexión o por levantar objetos pesados e incluyen abombamiento, protrusión o extrusión del disco. La neuropatía diabética es el tipo más frecuente de dolor neuropático. La neuralgia del trigémino (tic doloroso) es de manera típica unilateral y suele localizarse en la distribución V2 o V3.

8CM10- El dolor es una entidad heterogénea que requiere una categorización precisa y un tratamiento específico y multimodal para gestionarlo de forma óptima, lo cual, conllevo miles de años para poder entender las bases de la misma hasta al fin tener la capacidad de controlarlo e inclusive eliminarlo. Los receptores sensitivos pueden clasificarse en cinco tipos funcionales básicos -Mecanorreceptores: Responden a una deformación mecánica. -Termorreceptores: Responden a los cambios de la temperatura; algunos receptores responden al frío y otros al calor. -Nociceptores. Responden a cualquier estímulo que produzca algún daño en el tejido. -Receptores electromagnéticos. Los conos y los bastones de los ojos son sensibles a los cambios de la intensidad de la luz y de la longitud de onda de la luz. -Quimiorreceptores. Responden a cambios químicos asociados con el gusto y el olfato y a las concentraciones sanguíneas de oxígeno y dióxido de carbono. También, por conveniencia para una mejor comprensión, las terminaciones sensitivas pueden clasificarse sobre una base estructural, en receptores no encapsulados y encapsulados. Dentro de los no encapsulados, se tiene a un representante que actúa de manera directa ante la presencia de cualquier estimulo potencialmente dañino, traduciendo dichas señales como dolorosas, estos son las denominadas como. «Terminaciones libres». Los opioides inhiben las neuronas del encéfalo implicadas en la percepción del dolor . De hecho, los péptidos opioides se hallan entre los componentes analgésicos más potentes conocidos, y los opiáceos se utilizan terapéuticamente como poderosos analgésicos. Ejercen su efecto analgésico a través de su unión a receptores opiáceos específicos. Los receptores opiáceos específicos son: Mu, Delta, Kappa, Orfanina FQ y Epsilon, los cuales van a encontrarse al igual que los receptores GABAergicos dentro de los denominados: «Receptores inhibidores/inhibitorios».

El dolor es la causa principal por la que la mayoria de los pacientes acude a consulta por tanto este se puede clasificar dependiendo de su tiempo de evolución en dolor agudo: relacionado a una estimulación dolorosa por lesión y dolor crónico: que dura 1 a 6 meses. Y también se clasifica según su fisiopatología: Nociceptivo que es ocasionado en consecuencia de la sensibilización de receptores especializados; y en Neuropático: que es consecuencia de una lesión de nervios periféricos o centrales. Las sensaciones dolorosas se dividen en un primer dolor; que es rápido, bien localizado, y es conducido por fibras Aδ y en un segundo dolor que es mas lento y a veces se encuentra mal localizado, este es originado por fibras C. Existen neuropéptidos y aminoácidos excitatorios que funcionan como neurotransmisores para el dolor, uno de los mas importantes es la Sustancia P y CGRP; el glutamato es el aminoácido excitatorio mas importante. El tracto espinotalámico es considerado la principal vía del dolor y se divide en un tracto lateral (neoespinotalámico) y uno ventral (paleoespinotalámico). Los receptores opioides (μ,δ,κ) son receptores celulares para neurotransmisores presentes en el sistema nervioso como son las endorfinas, encefalinas y dinorfinas. El receptor μ se localiza principalmente en la corteza, talamo, sustancia gris, periacueductal y sustancia gelatinosa, el receptor δ en el bulbo olfatorio y corteza, el κ en el hipotálamo, sustancia gris periacueductal y sustancia gelatinosa y por último el receptor orfanina se encuentra en el hipocampo, corteza y sustancia gelatinosa.

Es importante comprender las vías del dolor, pues este comprende el síntoma más común dentro del gran abanico de trastornos -ya sea benignos o malignos- que puede presentar un individuo; es esta sensación experiencia sensorial y emocional no placentera -que puede ser aguda, crónica o crónico-agudizada- la que generalmente provoca que el paciente asista a consulta médica. El dolor tiene componentes sensitivos -mediados por la nocicepción a cargo de las fibras alfa y delta (mielinizadas) y c (no mielinizadas)- y subjetivos/emocionales, es por ello por lo que puede ser variable entre los individuos. Es MUY IMPORTANTE saber que toda nocicepción produce dolor, pero no todo dolor proviene de la nocicepción. El sistema opiode endógeno se encarga de la modulación de la transmisión nociceptiva, su papel en la anestesiología radica en el uso de receptores opioides para unir analgésicos, estos receptores tienen una estructura peptídica, pertenecen a la familia de proteína G con siete dominios transmembrana y difieren en su distribución anatómica y afinidad por ligandos puesto que modulan diferentes tipos de dolor. Los fármacos opioides actúan uniéndose a los receptores de este sistema. Existen cuatro tipos de receptores opioides; mu, kappa, delta y nociceptina. Los opioides tienen una acción inhibitoria sobre las neuronas del asta dorsal de la médula espinal, bloquean transmisión de información nociceptiva. El paciente con dolor tiene más probabilidad de sufrir complicaciones e incluso llegar a fallecer en un procedimiento quirúrgico, por tal motivo su tratamiento debe ser adecuado y satisfactorio hacia el dolor es de gran relevancia, ya que constituye un gran problema de morbimortalidad perioperatoria, con el fin de dar solución, a lo largo de los años se han estudiado y puesto a prueba diversos fármacos y técnicas para dar solución con el principal objetivo de racionalizar y optimizar la eficacia y minimizar la toxicidad. El tratamiento del dolor debe ser multidisciplinario, pero la especialidad que encabeza este grupo siempre será un anestesiólogo, pues esta especialidad es la que mayor dominio del tema debe tener.

El término nocicepción se emplea para describir respuestas neurales a estímulos traumáticos o dolorosos. Toda nocicepción produce dolor pero no todo dolor resulta de nocicepción, es decir no todo el dolor proviene de estímulos traumáticos. El dolor puede clasificarse de acuerdo a su tiempo en dolor agudo, que se relaciona a nocicepción y dolor crónico que además se relaciona con factores psicológicos y conductuales; de acuerdo a su fisiopatología, en nociceptivo, neuropático, emocional…; de acuerdo a su etiología (p. ej., dolor por artritis o cáncer) o de acuerdo a su zona afectada (p. ej., cefalea o dorsalgia baja) El dolor agudo se debe a estimulación dolorosa por lesión o proceso patológico. Tiene como fin localizar y limitar el daño de los tejidos. Intervienen cuatro procesos: Transducción, transmisión, modulación y percepción. El dolor agudo a su vez se puede dividirse en dolor somático y visceral. El dolor somático puede clasificarse a su vez en superficial y profundo. El primero surge de la piel, tejidos subcutáneos y membranas mucosas, y el segundo de los músculos, articulaciones o huesos. El dolor visceral proviene de los órganos o de su recubrimiento. Se describen cuatro subtipos: dolor visceral localizado verdadero dolor parietal localizado, dolor visceral referido y dolor parietal referido El dolor crónico es el que persiste más allá del tiempo habitual para una enfermedad aguda o después de un tiempo razonable para que ocurra la curación. El dolor crónico puede ser nociceptivo, neuropático o mixto y a menudo intervienen mecanismos psicológicos o factores ambientales. El dolor se conduce a lo largo de tres vías neuronales desde la periferia hasta la corteza. Los cuerpos celulares de las neuronas aferentes primarias se localizan en los ganglios de la raíz dorsal. En el hasta dorsal la neurona de segundo orden cuyo axón cruza la línea media asciende en el tracto espinotalámico contralateral para llegar al tálamo. Las neuronas de segundo orden hacen sinapsis en los núcleos talámicos con neuronas de tercer orden, usualmente en el núcleo ventral posterolateral, estos a su vez propagan sus proyecciones a través de la cápsula interna y la corona radiada hasta la circunvolución postcentral. Los nociceptores se caracterizan por un bral alto para la activación y codifican la intensidad de la estimulación al incrementar sus frecuencias de descarga de manera gradual. Después de estimulación repetida, realizan de manera característica adaptación tardía, sensibilización y posdescargas. Varios neuropéptidos y aminoácidos excitatorios funcionan como neurotransmisores para neuronas aferentes del dolor. Los más importantes de estos péptidos son la sustancia P y el pétido relacionado con el fen de la calcitonina. El glutamato es el aminoácido excitatorio más importante La modulación del dolor puede inhibir o facilitar el dolor. La hiperalgesia primaria ocurre como resultado de la sensibilización de nociceptores por el decremento del umbral, aumento de la frecuencia de respuesta a la misma intensidad del estímulo, disminución de la latencia de respuesta, y activación espontanea incluso después de que el estímulo cesa. Tal sensibilación ocurre casi siempre por lesión o después de aplicar calor. Está mediada por la liberaci´pn de sustancias causantes de dolor desde tejidos dañados. La hiperalgesia secundaria ocurre por la liberación antidrómica de sustancia P.

8CM12 Aunque el dolor, es fundamental para la supervivencia, ya que es gracias a él que advertimos cualquier daño que hayamos sufrido, también es cierto que debido a los grandes cambios fisiológicos que provoca, son responsables de una importante proporción de morbimortalidad durante el perioperatorio. Aquí es donde la especialidad de anestesiología cobra más importancia, gracias a lo que conocemos como: control del dolor. Esta practica de la medicina del dolor se va a dividir en: manejo del dolor agudo y crónico. El dolor agudo se considera como un dolor benéfico, ya que suele ser el resultado de la respuesta del SN ante un estímulo traumático/dañino (lo que se conoce como nocicepción). Las personas que vamos a atender con este dolor serán pacientes postoperatorios, o pacientes internados que se están recuperando de alguna enfermedad aguda. Este suele ser resolutivo al poco tiempo. En cambio, el dolor crónico se considera patológico, ya que permanece después de que se haya llevado la curación de la lesión. Y que, más que ayudar al paciente va a limitar su calidad de vida. Este dolor por lo tanto puede ser de origen nociceptivo, neuropático o mixto. Este dolor neuropático se caracteriza por ser urente, paroxístico. Estos pacientes se suelen tratar en consulta externa. También se puede clasificar el dolor de acuerdo con su tipo de nocicepción en: somático o visceral. El dolor somático se caracteriza por ser bien localizado, a su vez se va a dividir en dolor somático superficial y profundo. Mientras que el dolor visceral, se caracteriza por ser un dolor muy mal definido, que puede irradiarse incluso a otras estructuras del cuerpo cercanas. La principal vía de dolor que tenemos es el tracto espinotalámico. Este recibe proyecciones de una neurona de segundo orden, que hizo una decusación a nivel de la comisura anterior. Este tracto se puede dividir en 2: medial y lateral. El tracto lateral (o neoespinotalamico) se proyectará sobre todo al NPLV del tálamo; y es responsable de dotar al dolor de sus características discriminativas: localización, intensidad y duración. Mientras que el tracto medial (o paleoespinotalamico) dará proyecciones a los núcleos mediales del tálamo, dotando al dolor de su aspecto emocional (experiencia desagradable). También se proyectan fibras colaterales al sistema activador reticular ascendente (SARA) y al hipotálamo, para que así se desencadene la respuesta conductual ante el dolor. Aunque también cabe mencionar que existen muchas otras vías alternas. Pero estas complejas vías del dolor que se forman en el SNC serían inútiles si no existiesen nociceptores. La percepción del dolor consta de 2 componentes. El primero es el llamado: “dolor primario” este es una sensación bien localizada y que se percibe rápidamente (ya que esta conducida por fibras A-delta). Mientras que el segundo componente se trata del “dolor secundario” que llega más lento (la conducen fibras C) y es un dolor mal localizado. Es así como nos encontramos con nociceptores: cutáneos, somáticos profundos y viscerales. Las neuronas aferentes de estos nociceptores funcionan atreves de varios neurotransmisores, que se llegan a liberar incluso de manera simultánea. Entre los más importantes tenemos a la sustancia P, y al péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Nuestro organismo por si solo tiene la capacidad de modular el dolor. En el caso de la modulación periférica, vamos a haber que una estimulación repetidos conduce a los nociceptores a una sensibilización. Esto significa que ahora un estimulo provocara una mayor sensación de dolor (hiperalgesia primaria), o incluso se inicia la respuesta ante estímulos que anteriormente no eran dolorosos: (hiperalgesia secundaria, o también conocida como inflamación neurógena.). Mientras que la modulación central del dolor puede consistir en: facilitación o inhibición. La facilitación se consigue atreves de: un incremento en la frecuencia de descarga en las neuronas de segundo orden, incremento de los campos receptivos de las neuronas de la asta dorsal (haciéndolas sensibles a una mayor variedad de estímulos) y una hiperexcitabilidad de los reflejos de flexión. Por otro lado, la inhibición de la percepción del dolor se lleva acabo por 2 mecanismos diferentes. El primero es por medio de la inhibición segmentara, que se produce cuando la activación de fibras aferentes grandes sensitivas van a suprimir a las neuronas de segundo orden y a las del tracto espinotalámico, por medio de la activación de los receptores GABA-B. Mientras que la adenosina, por medio de la activación del receptor A1 modula el dolor al nivel del asta dorsal. Por último, la inhibición supraespinal es llevado acabo por zonas del encéfalo (zona gris periacueductal, formación reticular y núcleos del rafe magno) que manda vías descendentes hasta las neuronas de las astas dorsales, para inhibir la activación de las neuronas. Esto por medio de receptores adrenérgicos alfa-2, serotoninérgicos y opiáceos.

El dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera, asociada con un daño tisular real o potencial que sigue varias vías, de las cuales la más importante es la vía espinotalámica lateral que transmite los aspectos discriminativos del dolor sordo, cuya información es transmitida al área neurosensorial. En términos generales el dolor se clasifica en agudo y crónico: mientras que el dolor agudo es limitado y se puede resolver con un buen tratamiento, el dolor crónico se ve fuertemente influenciado por las emociones y se caracteriza porque persiste más allá de una enfermedad aguda (1 - 6 meses). Existen dos tipos de dolor agudo: 1) SOMÁTICO: superficial (piel, tejido subcutáneo y membranas mucosas) y profundo (tendones, músculos y huesos); 2) VISCERAL, provocado por alteraciones fisiopatológicas de algún órgano. El dolor crónico puede ser neuropático (lesión o defectos adquiridos de estructuras neurales), nociceptivo (activación o sensibilización de nociceptores periféricos) o mixto. Existen neuropéptidos y aminoácidos excitatorios que funcionan como neurotransmisores para las neuronas aferentes del dolor, los de mayor importancia son la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina. Los receptores opioides están localizados a nivel pre, post y extrasináptico. El sistema opioide endógeno, de naturaleza peptídica, es el encargado de modular fisiológicamente la transmisión del dolor. Los analgésicos opioides pueden inducir analgesia por diversos mecanismos: directamente bloquean la transmisión de la información nociceptiva uniéndose a los receptores específicos de este sistema (μ,δ,κ y orfanina), que tienen una acción inhibitoria sobre las neuronas del asta dorsal de la médula espinal e indirectamente pueden inducir la liberación de neurotransmisores inhibitorios; también hay múltiples estudios que demuestran que la presencia de inflamación aumenta la potencia de los opioides gracias a la existencia de receptores opioides situados a nivel periférico. La orfanina es de gran interés en la actualidad por sus propiedades analgésicas, especialmente para el dolor neuropático.

8CM3: El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial o descrita en términos de tal daño, es la causa más frecuente de consulta médica. Es importante tener en cuenta que el dolor es un mecanismo de defensa, cuya función es detectar y localizar los procesos que dañan las estructuras corporales. El dolor se clasifica por su fisiopatología, zona afectada, etiología. El dolor nociceptivo es consecuencia de activación o sensibilización de nociceptores periféricos. El dolor neuropático se origina por lesión o defectos adquiridos de estructuras neurales periféricas o centrales. El dolor agudo se debe a una estimulación dolorosa por lesión, proceso patológico o funcionamiento anormal de músculos o vísceras. Casi siempre es nociceptivo y está relacionado con una respuesta al estrés neuroendocrino. Hay 2 tipos de dolor agudo :el somático y visceral. El dolor crónico es el que persiste más allá del tiempo habitual, puede ser nociceptivo, neuropático o mixto. Los estímulos causantes del dolor son detectados por receptores nociceptores(fibras C y fibras Aδ). El proceso neural de la transmisión del dolor comprende la transducción; es el proceso por el cual el estímulo nociceptivo es convertido en señal eléctrica en los nociceptores. La transmisión; es el proceso por el cual los estímulos nociceptivos son referidos al asta dorsal de la medula espinal, donde se liberan los neurotransmisores del dolor: Glutamato, sustancia P, péptido relacionado al gen de la calcitonina. El estímulo cruza al lado contralateral de la medula espinal y viaja en el haz espinotálamico hasta el tálamo y luego a la corteza cerebral. La modulación; es el proceso por el cual la señal nociceptiva en el asta dorsal de la medula puede ser inhibida y modificada para los centros superiores del dolor. Los nociceptores son un grupo especial de receptores sensoriales capaces de diferencias entre estímulos inocuos y nocivos, reciben y transforman los estímulos locales en potenciales de acción que son transmitidos a través de las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el SNC. Se distinguen 3 tipos de nociceptores: cutáneos, viscerales., somáticos profundos. Los anestesiólogos tienen un papel fundamental en el control del dolor.

8CM3 El dolor es un síntoma referido por los pacientes, es subjetivo y altera la calidad de vida; es definido como una experiencia sensorial no placentera y es producto de la interacción de mecanismos neurofisiológicos que regulan la información sobre el daño físico, tiene un sinfín de causas, se divide en: Agudo, es una respuesta al estrés neuroendocrinoe intervienen procesos de transducción, transmisión (3 vías), modulación y percepción, es causado por lesión, proceso patológico o función anormal de músculos o vísceras. Crónico, este dura más de un mes, puede ser nocioceptivo, mixto o neuropático. Tipos de dolor: somático (superficial y profundo) cuando es localizado, señalado por el paciente y visceral (visceral y parietal; ambos localalizados y referidos), cuando es un dolor que irradia una amplia área del cuerpo En el contexto de la anestesiología este debe ser controlado durante el perioperatorio, durante la estancia hospitalaria y en la consulta. El manejo del dolor no es exclusivo del anestesiólogo, el abordaje de este síntoma puede ser multidisciplinario. El soma de las neuronas aferentes se localiza en ganglios de la raíz dorsal (primer orden), hacen sinapsis en la asta dorsal de la médula espinal con interneuronas o neuronas que se decusan y ascienden en el tracto espinotalámico, principal vía del dolor, tiene una posición anterolateral en la sustancia blanca (segundo orden), haciendo sinapsis en el tálamo con neuronas (tercer orden) que transmiten la señal hacia circunvoluciones de la corteza cerebral en las zonas Somatosensitivas 1 y 2, de esta manera se percibe y localiza el dolor. Las fibras Aδ (inicio rápido del dolor) cutáneas terminan en las láminas I y V, y las fibras tipo C (inicio lento del dolor) terminan en la lámina II (sustancia gelatinosa). Las fibras de los nociceptores musculares y articulares hacen sinapsis en las láminas I, V y VI, y los nociceptores viscerales C, en las láminas I, V, y X. Sustancias que brindan analgesia: Opioides, endorfinas, encefalinas . Los opioides tienen varios receptores, entre ellos tenemos: Mu, Kappa, Delta y NOR. El antagonista de los opiodes es la naloxona.

El dolor es una experiencia que todo ser vivo experimenta, desde siempre se ha querido conocer la manera de tratarlo o eliminarlo. El medico anestesiólogo (y cualquier medico) están especializados en tratar el dolor en forma eficaz, siempre y cuando se conozca la neuroanatomía de éste. El dolor es transmitido a través de 3 vías por medio de neuronas especializadas que lo transmiten desde la periferia hasta el SNC. Existen dos tipos de dolor Agudo: generalmente nociceptivo, lo cual nos ayuda a conocer la localización y limitarlo. Crónico: aquel que dura más de 6 meses, se relaciona con problemas en SNC y en cánceres. El dolor es modulado periféricamente por nociceptores, médula espinal o estructuras supraespinales, de tal forma que lo suprimen o intensifican. Hay varios péptidos que funcionan como neurotransmisores del dolor: Tenemos peptidos excitatorios como la sustancia P, glutamato, aspartato, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina y Péptidos inhibitorios como: la somatostatina, acetilcolina y las encefalinas Debido a esto se puede generar una modulación en la conducción del dolor. El sistema opioide endógenos es el que modula la transmisión nociceptiva, gracias a esto los medicamentos opioides actúan uniéndose a los receptores opioides: mu, delta, kappa, orfanina y épsilon.

Dentro de la practica medica el dolor va a ser uno de los principales motivos de consulta. Es una percepción de intensidad sensorial, localizada y subjetiva con intensidad variable y esta presente en una amplia variedad de padecimientos. Podemos considerar el sistema nervioso periférico y el sistema nervioso central como el puente que conecta el estimulo doloroso con el cuerpo y las estructuras involucradas en la transmisión del dolor son los nociceptores periféricos los cuales se activan mediante un estímulo doloroso, el estímulo doloroso se transmite a la médula espinal y es a partir de aquí que las vías ascendentes transmiten el estímulo doloroso a la corteza cerebral, al tálamo y a otras regiones del cerebro. Las vías descendentes transmiten la modulación del dolor a la periferia. A su vez podemos distinguir fases en el proceso del dolor, las cuales son transducción, trasmisión y modulación. La corteza es la parte del cerebro donde se genera y se hace consciente la sensación de dolor, mientras que el sistema límbico genera reacciones emocionales como la tristeza, lagrimas y enojo. Son varias las estructuras del cerebro involucradas en el procesamiento y percepción del dolor. Las estructuras relevantes del SNC son la corteza cerebral, el tronco encefálico y el asta dorsal de la médula espinal.

8CM3 A nivel de anestesiología y medicina general es importante conocer, entender y tratar el dolor y sus tipos, el dolor es el síntomas más común por el cual acuden los pacientes a consulta, y la mayoría de veces hace referencia a la manifestación de un proceso patológico, puede tener un abanico de causas desde trastornos benignos hasta camios degenerativos o cáncer, se define como una experiencia sensitiva y emocional desagradable relacionada con daño tisular real o potencial, el dolor va a tener múltiples clasificaciones que dependen de la utilidad clínica, misma que lo divide en dos categorías, dolor agudo y crónico, también se puede dividir según fisiopatología, etiología o zona afectada. Enfocándonos en la utilidad clínica, el dolor agudo es de tipo nociceptivo y nos va a servir para detectar, localizar y limitar el daño de los tejidos, acá intervienen 4 procesos fisiopatológicos: transducción, transmisión, modulación y percepción, y suele relacionarse con una respuesta al estrés neuroendocrino, a su vez el dolor agudo se divide en dolor somático y dolor visceral, el dolor somático puede clasificarse en superficial y profundo, el primero se debe a aferencia nociceptiva que surge en piel y TCS, mientras que el profundo se origina en músculos, articulaciones y huesos, en cuanto al dolor visceral se describen cuatro subtipos: dolor visceral localizado verdadero, dolor parietal localizado, dolor visceral referido y dolor parietal referido. Por su parte el dolor crónico puede ser nociceptivo, neuropático o mixto, las formas más comunes son trastornos musculoesqueléticos, lesión de nervios periféricos, raíces nerviosas o ganglios de la raíz dorsal. Es importante tomar en cuenta que el dolor se conduce a lo largo de 3 vías neuronales que transmiten estímulos dolorosos desde la periferia hasta la corteza cerebral, para hablar de esta conducción, también es importante mencionar los nociceptores que existen, para estos tenemos los que son cutáneos, somáticos profundos y viscerales. Y por último pero no menos importante es mencionar que existen diferentes neurotransmisores que median o modulan el dolor, dentro de estos encontramos a la sustancia P, glutamato, aspartato y ATP, que actúan de forma excitatoria sobre la nocicepción, por otro lado la somatostatina, acetilcolina, encefalinas, adenosina y serotonina actuarán de forma inhibitoria.

8CM2 Es de vital importancia conocer la definición del dolor, para saber identificarlo y tratarlo de manera correcta y eficaz, además de ser una síntoma muy común en las patologias. El dolor va a estar definido como la experiencia sensorial y emocional no placentera, asociada a daño tisular o potencial, puede ser agudo que generalmente se relaciona con la nocicepción y crónico igual relacionado con nocicepción pero sumado a factores psicológicos y conductuales en su mayoría, este es conducido a través de tres vías neuronales las primarias se encuentran en el asta dorsal de la medula espinal donde hace sinapsis con la de segundo orden ascienden al tálamo (a este trayecto se le conoce como tracto espinotalámico y es la principal vía de dolor) donde hacen sinapsis con las de tercer orden. Rexed clasifico a la sustancia gris en 10 láminas, de estas las 7 (sustancia gelatinosa) es un sitio de acción importante para los opioides. Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres de las fibras aferentes primarias que responden a estímulos nocivos de tipo térmico, mecánico o químico. Sus vías de conducción del estímulo involucran fibras mielinizadas (A delta) y no mielinizadas (fibras C). El sistema opioide endógeno es un sistema neuroquímico compuesto por receptores y sustancias transmisoras , los cuales están ampliamente distribuidos en el sistema nervioso central y periférico , y se encuentran en estrecha relación con las vías sensoriales que conducen la información nociceptiva. La terapia opioide, regula la transmisión nociceptiva, analgésicos opioides se unen a receptores, se clasifican por familias: encefalinas (analgesia espinal, supra espinal periférica), dinorfinas (analgesia supraespinal periférica), endomorfinas (analgesia espinal y supraespinal) y orfanina (analgésica espinal, supraespinal). Los opioides pueden tener tolerancia, por lo tanto, dosis crecientes. El dolor mantenido simpático visceral, puede mantenerse con bloqueo de ganglio impar, los bloqueos neuroliticos están indicados en dolor intenso intratable por cáncer.

8CM2 - El dolor es una sensación desagradable que puede ir desde una molestia leve y localizada hasta la agonía. El dolor tiene componentes tanto físicos como emocionales. La parte física del dolor es el resultado de la estimulación nerviosa. El dolor puede estar contenido en una zona concreta, como en una lesión, o puede ser más difuso, como en trastornos como la fibromialgia. El impulso del dolor se transmite: desde el lugar de transducción a lo largo de las fibras nociceptoras hasta el asta dorsal de la médula espinal, después se transmite desde la médula espinal hasta el tronco cerebral y el tálamo a través de dos vías ascendentes nociceptivas principales. El dolor agudo es un tipo de dolor que suele durar de 3 a 6 meses, o un dolor que está directamente relacionado con un daño en los tejidos blandos pero se resuelve gradualmente a medida que los tejidos lesionados se curan. El dolor crónico es diferente del dolor típico. Con el dolor crónico, el cuerpo sigue enviando señales de dolor al cerebro, incluso después de que la lesión se haya curado. El tracto espinotalámico es una vía ascendente de la médula espinal. Junto con el lemnisco medial, es una de las vías sensoriales más importantes del sistema nervioso. Los nociceptores, nos alertan de estímulos potencialmente dañinos en la piel detectando temperaturas y presiones extremas y sustancias químicas relacionadas con las lesiones. El dolor se modula mediante dos tipos principales de fármacos que actúan en el cerebro: los analgésicos y los anestésicos. El término analgésico se refiere a un fármaco que alivia el dolor sin pérdida de conciencia. El término anestesia central se refiere a un fármaco que deprime el SNC. Se caracteriza por la ausencia de toda percepción de las modalidades sensoriales, incluida la pérdida de conciencia sin pérdida de las función.

El Dolor es el síntoma más común y en la mayoría de casos es de consulta médica. Es de origen multifactorial. El término manejo del Dolor se refiere su control durante el periodo perioperatorio en ambientes de internamiento y consulta externa. Es definido como una experiencia sensitiva y emocional desagradable, relacionada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de ese daño. La respuesta al Dolor es variable, es dependiente del individuo que la padezca. Clínicamente es categorizado en Agudo y Crónico; Agudo se debe a la modalidad de nocicepción y Crónico que también influyen factores psicológicos y conductuales. DOLOR AGUDO: -El Dolor Somático puede clasificarse en Superficial y Profundo. Superficial es nociceptivo, que surge en Piel, Tejido cutáneo y Membranas Mucosas, es localizada, penetrante, punzante, quemante o pulsátil. El Dolor Somático Profundo se origina en músculos, articulaciones o huesos, es imprecisa su localización, de característica insidiosa y sorda. -El Dolor Visceral tiene 4 subtipos Visceral localizado verdadero, Parietal localizado, Visceral referido y Parietal referido. DOLOR CRÓNICO: Es aquel que persiste más del tiempo habitual para una enfermedad aguda o más del tiempo para que ocurra la curación. Con duración de 1 a 6 meses. Es de tipo Nociceptivo, Neuropático y Mixto. El Dolor Neuropático es paroxístico, punzante, de calidad quemante se relaciona con hiperpatía. -Dolor de desaferentación. Pérdida de la aferencia sensitiva del SNC. -Dolor mantenido por mecanismos simpáticos. Participación del Sistema Simpático. -Dolor "benigno" crónico. El Dolor se conduce a través de 3 vías; él cuerpo celular de las Neuronas Aferentes Primarias localizadas en la raíz dorsal, en el asta dorsal la Neurona Aferente Primaria hace sinapsis con una Neurona de 2° orden que asciende por el tracto Espino Talámico contralateral que llega al Tálamo. Rexed dividió a la materia gris en 10 láminas. Las 6 primeras del asta dorsal reciben la actividad neuronal aferente y son el principal sitio de modulación del dolor. Las Neuronas de Intervalo Dinámico Amplio (IDA) son del tipo celular más común en el asta dorsal y abundan en la lámina V. Durante la estimulación repetida incrementan su frecuencia de activación de modo exponencial y gradual (Recarga) incluso mayor a su estímulo. Lámina II o Sustancia Gelatinosa contiene interneuronas y son un sitio importante de acción para los Opioides. **El Encéfalo es uno de los órganos que carece de nociceptores. La Sustancia P sensibiliza nociceptores, degranula Histamina de los Mastocitos y de las Plaquetas, es un potente vasodilatador y quimiotáctico para Leucocitos. Los Nociceptores poseen sensibilización por estimulación constante. La Inflamación Neurógena o Hiperalgesia Secundaria. Se manifiesta por la triple respuesta de Lewis (Eritema alrededor del sitio de la lesión, Edema local y Sensibilización a estímulos dolorosos), se debe a la liberación antidrómica de Sustancia P. La Capsaicina tópica agota la Sustancia P y reduce la Inflamación Neurógena. Los receptores opiáceos están localizados en pre, pos y extra sinápticos. La Inflamación aumenta la potencia de los Opioides.

8CM10 Rodriguez Santos Leonardo Tonatiuh En el procedimiento quirúrgico el dolor no cumple con una función útil, el riesgo de no tratarlo es un aumento de morbimortalidad perioperatoria. A fin de resolverlo se han desarrollado múltiples fármacos y técnicas para optimizar su eficacia minimizando su toxicidad. Dolor agudo: Procesos fisiológicos: Transducción, transmisión, modulación y percepción. Formas comunes: Postraumático, posoperatorio, obstétrico y relacionado con enfermedades agudas. Tipos: Somático (Superficial y profundo) Visceral (Visceral localizado verdadero, parietal localizado, visceral referido y parietal referido) Dolor Crónico: Duración: Variable (1 a 6 meses) Tipos: Nociceptivo, neuropático y mixto. Variantes: Dolor de desaferentación, dolor mantenido por mecanismos simpáticos, dolor benigno crónico. Nociceptores: Primer dolor: Sensación rápida, penetrante y bien localizada, conducción con latencia breve. Segundo dolor: Sensación lenta, sorda mal localizada, fibras C. Tipos: Cutáneos, somáticos profundos y viscerales. Sensibilización: Hiperalgesia primaria: Estimula nociceptores conectados a las vías aferentes que activan las vías nociceptivas del SNC. Hiperalgesia secundaria: estimulación de los receptores táctiles conectados a los aferentes AB que normalmente activan las neuronas bajo umbral, amplifican el estímulo nociceptivo desde el área lesionada y activan las neuronas nociceptivas (N). Modulación: Facilitación: Sensibilización central (recarga de sensibilización de segundo orden, glutamato y aspartato. Inhibición: Segmentaria, supraespinal.

Manejo del dolor: se aplica en sentido general a toda la disciplina de la anestesiología o en el aspecto perioperatorio, internamiento y consulta externa Manejo del dolor agudo: px que se recuperan de cirugías o que tienen problemas clínicos agudos en un ambiente hospitalario , Visceral agudo( falla de un órgano o su recubrimiento ) -Visceral localizado -Parietal localizado es penetrante y punzante -Visceral referido: procesos patológicos en peritoneo, pleural -Parietal referido Manejo del dolor crónico: incluye a px en consulta externa( ej. Cáncer) , duración es > 3 meses, es nociceptivo( musculo esquelético ), Neuropático (Nervios periféricos o centrales),Mixto(cáncer) Abordajes deben ser multidiciplinarios. Los componentes del dolor : sensitivo fisiológico objetivo y Subjetivo, emocional y psicológico La percepción del dolor dependen de neuronas especializadas que funcionan como receptores que detectan el estímulo y luego lo transducen y conducen al SNC. Se describe como una sensación protopática que se reconocen en receptores de alto umbral propagan por fibras ligeramente mielinizadas Las vías del dolor requieren de un nociceptor que permita detectar el estímulo externo, neuronas aferentes del asta dorsal, neuronas de segundo orden de tipo Aβ, Aδ y C, que interconectan con una de tercer orden para llegar al tálamo, y finalmente a la corona radiada para a través de una neurona efectora generar una respuesta. En la sensibilización central al dolor participan la Sustancia P, colecistoquinina, péptido vasoactivo, angiotensina, L- glutamato y L-aspartato estos últimos activan a la NMDA que inducen ON sintetasa, para la liberación de aminoácidos excitatorios en la médula espinal. La terapia opioide, regula la transmisión nociceptiva, analgésicos opioides se unen a receptores, se clasifican por familias: encefalinas (analgesia espinal, supra espinal periférica), dinorfinas (analgesia supraespinal periférica), endomorfinas (analgesia espinal y supraespinal) y orfanina (analgésica espinal, supraespinal. Los antidepresivos son muy útiles en pacientes con dolor neuropático, su principal efecto es analgésico que se produce a dosis menores de las necesarias para la actividad antidepresiva. Los anticonvulsivos son útiles para pacientes con dolor neuropático, en especial neuralgia del trigémino y neuropatía diabética.

El dolor es un mecanismo somato/viscero sensorial que aporta información del medio y su entorno útil para la supervivencia, limitación de daño a través de vías de nocicepción. Sin embargo las modificaciones que causa un estado agudo de dolor pueden complicar la recuperación y tratamiento de un individuo. Con propósito de limitar los problemas que genera y aliviar el estado de tensión del paciente se han desarrollado compuestos químicos para un manejo farmacológico. El manejo es multidisciplinario donde múltiples especialistas valoran al paciente y es el manejo especialista quienes deciden el uso de bloqueadores periféricos y centrales dependiendo del cuadro de dolor el cual se puede dividir en agudo y crónico. Esta comunicación se lleva a cabo por vías sensoriales las cuales se subclasifican en neuronas de primer, segundo y tercer orden de acuerdo a su ubicación anatómica desde corteza cerebral, fibras que hacen sinapsis en tálamo y las fibras de materia gris del asta dorsal e interneuronas. Las vías alternas hacen sinapsis de manera manera ipsilateral / contralateral por lo que la excitación debe ser regulada por sistemas de haz, cada uno regulando de manera limitada distintos elementos de dolor como el haz espinoreticular, espinomesencefálico, espincocervical. Toda la respuesta al dolor se lleva por fases y se ha clasificado de acuerdo a características de intensidad, tiempo y las estructuras primarias que intervienen en nociceptores dentro del cual se encuentren de primer dolor (agudo, penetrante y localizado por fibras Ad), segundo dolor (lenta, mal localizada por fibras C). Para su manejo el sistema opioide endógeno es el principal grupo para limitar esta estimulación nociceptiva, los cuales se dividen en péptidos opioides (B endorfinas, encefalinas, dinorfina, orfanina) y aquellos que se unen a receptores opioides (mu, delta, kappa, orfanina FQ, épsilon). Cada uno debe ser considerado a la situación fisiológica del paciente, efecto deseado y si hay otro fármaco que pueda exacerbar o inhibir su efecto.

8CM3 - La semiología del dolor es muy importante para la práctica médica diaria ya que es el motivo de consulta más frecuente en consulta externa, es por esto que es esencial su entendimiento para la aplicación en la práctica diaria y en la anestesiología. Por lo tanto, podemos definir al dolor como una experiencia sensorial y emocional no placentera, se asocia a daño tisular, sus componentes son lo sensitivo (fisiológico) y subjetivo (emocional y psicológico) y a su vez lo clasificamos como agudo y crónico respecto a su tiempo de evolución, dentro del dolor agudo tenemos al somático (superficial y profundo) y el visceral que se dividide en dolor visceral localizado verdadero, parietal localizado, visceral localizado y parietal localizado. Aquellos nociceptores que nos permiten diferenciar entre un estímulo nocivo y uno inocuo se llaman “receptores del dolor”. Si hablamos de su localización y características son nociceptores cutáneos, musculares y articulares y viscerales. El primer dolor es una sensación rápida, penetrante y bien localizada (fibras A delta) y el segundo dolor es sensación lenta y mal localizada (fibras C), actualmente se ha descrito que el dolor posee tres vías neuronales que logran transmitirse desde la periferia hasta la corteza cerebral. La principal vía de transmisión del dolor es la del tracto espinotalámico. Se conoce que el glutamato y el aspartato son aminoácidos excitatorios ya que logran activar la N-metil-d-aspartato ( NMDA), lo que induce la iNOS que incrementa la formación de óxido nítrico y facilitan la liberación de AA excitatorios en la medula espinal. Las neuronas aferentes primarias tienen sus cuerpos celulares en los ganglios raquídeos y su extremo proximal en el asta posterior de la médula espinal. Las neuronas de segundo grado o nociceptivas de la médula espinal, se localizan en la zona de terminación de las fibras aferentes conectadas con nociceptores: láminas I, II, IV, VI, sobre todo la lámina V. El sistema opioide endógenos nos ayuda a modular la transmisión nociceptiva. Esto nos dilucida el fundamento de los medicamentos opioides y porqué se unen a los receptores opioides, que son los siguientes: mu, delta, kappa, orfanina y épsilon.

El dolor es el síntoma más común por lo que el paciente acude al medico, como definición es una experiencia sensorial y emocional no placentera, asociada a daño tisular real o potencial, el dolor agudo se debe a la nocicepcion y el crónico debido a nocicepcion pero esta influido factores psicológicos y conductuales, el dolor crónico tiene una duración variable de 1 a 6 meses y pude ser de tipo nociceptivo, neuroceptivo o mixto, el dolor neuropatico es paroxistico y punzante o transfictivo de calidad quemante y se relación con hiperpatia y cuando se acompaña de pérdida de la aferencia sensitiva hacia el SNC se denomina dolor de desaferentacion, cuando el sistema simpatico tiene una participación relevante se le conoce como un dolor mantenido por mecanismos simpáticos y las alteraciones de dolor crónico son las relacionas con trastornos músculo esqueléticos, trastornos viscerales, lesiones de nervios periféricos, raíces periféricas o ganglios de la raíz dorsal. Las vías de dolor asciendes de manera difusa ipsilateral y contra lateral, se presupone que el tracto espinoreticular regula la excitación y las respuestas neurovegetativas al dolor los nociceptores se caracterizan por un umbral alto para su activación, las sensaciones dolorosas se pueden dividir en dos componentes, una sensación rápida, penetrantes y bien localizada denominado primer dolor conducido por latencita por fibras a delta y una sensación de inicio mas lento, mas sorda y muchas veces mal localizada conocida como segundo dolor conducida por fibras tipo C, la sustancia p y el peptido relacionado con el gen de la calcitonina son los peptidos más importantes, el glutamato es el aminoácido excitatorio mas importante, el peptidop es sintetizado y liberado por neuronas de primer orden tanto en la periferia como en el asta dorsal, facilita la transmisión en vías del dolor por activación del receptor de neurofisina, los receptores opioides pertenece a una familia que están acoplados a una proteina g sensible a la toxina pertusis, la mayor parte de los efectos por estos receptores se producen por inhibición de la adenilatociclasa y la regulación de canales de calcio y potasio disminuyendo la excitabilidad neuronal.

8CM10. El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional no placentera, se asocia a daño tisular, sus componentes engloban lo sensitivo (fisiológico) y subjetivo (emocional y psicológico). Se clasifica en agudo y crónico respecto al tiempo de evolución, dentro de sus tipos se encuentran somático; que se divide a su vez en superficial y profundo, el visceral; que se dividide en visceral localizado verdadero, parietal localizado, visceral localizado y parietal localizado. Los nociceptores diferencian entre un estímulo nocivo y uno inocuo, se llaman “receptores del dolor”. En función de su localización y características son nociceptores cutáneos, musculares y articulares y viscerales. Se puede diferenciar en primer dolor, que es una sensación rápida, penetrante y bien localizada (fibras a delta) y segundo dolor, que es sensación lenta y mal localizada (fibras C). El dolor tiene tres vías neuronales que se transmiten desde la periferia hasta la corteza cerebral. Los cuerpos celulares de las neuronas aferentes primarias se localizan en los ganglios de la raíz dorsal, las neuronas de segundo orden hacen sinapsis en los núcleos talámicos con neuronas de tercer orden. Las neuronas aferentes primarias (inervan los nociceptores periféricos) tienen sus cuerpos celulares en los ganglios raquídeos y su extremo proximal en el asta posterior de la médula espinal. Las neuronas de segundo grado o nociceptivas de la médula espinal, se encuentran en la zona de terminación de las fibras aferentes conectadas con nociceptores: láminas I, II, IV, VI y especialmente en la lámina V. Las neuronas de tercer orden se localizan en el tálamo, y tienen la emisión de sus fibras hacia la circunvolución postcentral de la corteza parietal y a la pared superior de la cisura de Silvio. El sistema opioide endógeno es el principal sistema que modula la transmisión nociceptiva, los anestésicos opioides se unen a sus respectivos receptores que forman parte del sistema opioide endógeno, estos son el receptor Mu, delta, kappa, orfanina FQ y épsilon.

El dolor está considerado como una sensación molesta, aflictiva o desagradable que frecuentemente está relacionado con daño tisular real o potencial, esta sensación suele presentarse como la primera manifestación clínica ante un proceso patológico, y es considerado una causa muy frecuente de consulta médica, además de ser uno de los principales objetivos terapéuticos del especialista en anestesiología ya sea con el motivo de evitar esta manifestación (procedimiento quirúrgicos) o bien aliviarlo (procesos patológicos). La percepción del dolor está dada normalmente por neuronas especializadas que funcionan como receptores que detectan el estímulo y lo traducen y conducen al sistema nervioso central. El dolor suele clasificarse como crónico y agudo, este último se debe en mayor medida a un estímulo nociceptivo (periférico) del cual existe el tipo somático, ya sea superficial (aferencias en piel, tejido subcutáneo y mucosas) o profundo (músculos, tendones, articulaciones y tendones), y el dolor visceral que se debe a un funcionamiento anormal de un órgano interno. El dolor crónico por sus características puede ser de tipo nociceptivo, neuropático o mixto. El dolor es una manifestación que se conduce a lo largo de 3 vías neuronales que transmiten estímulos desde la periferia a la corteza cerebral. El estímulo va a viajar desde las terminaciones nerviosas libres, hasta la corteza cerebral que es en donde se logra traducir este estimulo, si bien, en su paso por la medula espinal y el tálamo van a participar neuronas consideradas de primer orden (sinapsis en asta dorsal de la medula espinal), segundo orden (sinapsis en núcleos talámicos + liberación de sustancia P) y las de tercer orden (fibras a zonas somato sensitivas 1 y 2 de la circunvolución postcentral de la corteza parietal). Varios neuropéptidos y aminoácidos excitatorios funcionan como neurotransmisoras para neuronas aferentes del dolor (el glutamato es el aminoácido excitatorio más importante).

El dolor se define como una sensación de malestar físico y emocional, comúnmente se relaciona con un motivo de consulta, se puede clasificar de diferentes formas, como agudo o crónico, nociceptivo o neuropático y si es rápido o lento. Los estimulantes causantes del dolor se pueden denominar noxas y son detectados por diversos receptores sensoriales, que son los nociceptores. Los nociceptores se identifican como terminaciones nerviosas libres, de fibras C de predominio visceral y fibras A, D mielínicas se predominio somático. Estos son el primer paso en la vía de conducción del estimulo doloroso. El haz espinotalámico es la vía más importante para el ascenso de las señales aferentes del dolor de la médula espinal a la corteza, se divide en dos, el has neoespinotalámico que es la vía primaria de la señal del dolor rápido, discrimina los diferentes aspectos del dolor como la localización, intensidad y duración y el haz paleoespinotalámico que transmite el dolor lento y crónico. Dependiendo de la localización de los somas de las neuronas será el dolor. El dolor somático se transmite en las neuronas que se encuentran en los ganglios de las raíces dorsales de Gasser en cambio los somas que originan el dolor visceral se encuentran en los ganglios paravertebrales del sistema nervioso simpático a lo largo del tórax y abdomen. El sistema opioide endógeno forma un sistema neuromodulador, este se agrupa en tres familias: endorfinas, encefalinas y las dinorfinas y los péptidos se unen a tres tipos de receptores denominados mu, delta y kappa. Este sistema es el blanco terapéutico de los fármacos opioides Algunos fármacos analgésicos se unen a receptores opioides de tipo m, que se metabolizan por la acción de las encefalinasas, que se considera como el órgano blanco para mitigar el dolor.

Vamos a tener que el dolor nos da la capacidad de supervivencia, ya que sin el no podríamos detectar algún estimulo que sea perjudicial para nuestra salud ya sea aguda o crónicamente. Podemos tener diferentes tipos de dolor dependiendo la zona y el tipo de estimulo que se esté dando a las neuronas receptoras. Podemos dividir al dolor en dos grandes grupos neurofisiológicos que los originan, el nociceptivo y el neuropático, que de hecho representan los dos extremos de un abanico de sensaciones integradas en el sistema nervioso central. Teniendo que el dolor nociceptivo es en general el dolor que sentimos antes algún estimulo que nos lastima físicamente y el dolor neuropático va en relación a alguna enfermedad o alteración en nuestro SNC o SNP. Ahora bien, la anestesiología es la encargada de inhibir las señales de estos estímulos. Algo muy importante de mencionar es que hay nociceptores cutáneos, musculares, y viscerales. Tenemos que los efectos que vitaran el curso del dolor de los opioides en la periferia aparecen en la fase inicial de la inflamación. Ya que en esta fase la inflamación produce una pérdida de continuidad en el perineuro, facilitando el acceso de agonistas a los receptores opioides 8cm10 Contreras Ramírez Erick

El dolor representa uno de los mayores retos en la medicina por lo que conocer su fisiología y su relación con la anestesiología es fundamental para disminuir la mortalidad de los pacientes que lo padece. La percepción nociceptiva está a cargo de las neuronas especializadas que funcionan como receptores que detectan el estímulo y luego lo transducen y conducen al SNC. Los nociceptores se caracterizan por un umbral alto para la activación y codifican la intensidad de la estimulación al incrementar sus fuerzas de descarga de manera gradual. Los nociceptores cutáneos son muy sensibles a los estímulos dolorosos, mientras que los somáticos profundos son menos pero se sensibilizan con facilidad por la inflamación. Las sensaciones epicríticas (tacto ligero, presión, propiocepción y discriminación de temperatura) se caracterizan por receptores de bajo umbral y se conducen por fibras nerviosas mielinizadas grandes, mientras que las sensaciones protopáticas se reconocen en receptores de alto umbral y se propagan por fibras nerviosas más pequeñas ligeramente mielinizadas y no mielinizadas. El tracto espinotalámico, que de manera común se considera la principal vía del dolor, se encuentra anterolateral en la materia blanca de la médula espinal. Fármacos como ácido acetilsalicílico, paracetamol y AINE’s producen analgesia por inhibición de la COX. Los fármacos opioides inducen analgesia por diversos mecanismos; a través de los receptores opioides mediante inhibición de la adenilato ciclasa y de la regulación de canales de calcio y potasio, haciendo que las neuronas del encéfalo implicadas en la percepción del dolor tengan una menor excitación. Los neuropéptidos y aminoácidos funcionan como neurotransmisores, la sustancia P sensibiliza a nociceptores, induce la liberación de histamina y serotonina. Los opioides se unen a receptores específicos, reproducen los efectos de los ligandos endógenos tales como encefalinas y beta endorfinas, que modulan en sentido inhibitorio la nocicepción. se han han identificado cinco clases principales de estos.

> El manejo del dolor se aplica desde el periodo peri-operatorio, internamiento hospitalario y consulta externa. El dolor se puede dividir en agudo y crónico; el dolor agudo se trata en cirugías o ambientes médicos hospitalarios, mientras que el crónico se trata en consulta externa, sin embargo, existen excepciones (como los pacientes con cáncer). El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, no placentera, que se asocia con daño tisular real o potencial, éste se puede dividir en sensibilidad protopática (dolorosa) y sensibilidad epicrítica (no dolorosa). La nocicepción describe las respuestas neurales a estímulos dolorosos o traumáticos. Las formas comunes del dolor AGUDO son postraumático, posoperatorio, obstétrico y las que se relacionan con enfermedades agudas. En el dolor CRÓNICO intervienen mecanismos psicológicos o factores ambientales. Las sensaciones dolorosas tienen un 1er dolor el cual es rápido, penetrante y bien localizado conducido con fibras Aδ, a diferencia del 2do dolor el cual es más lento, sordo y mal localizado, conducido por fibras C. Los mecanonociceptores reaccionan a estímulos de pinchazo y pellizco, los nociceptores silenciosos reaccionan a la presencia de inflamación y los nociceptores mecanotérmicos polimodales reaccionan a presión excesiva y extremos de temperatura. Hay un fenómeno que hace que el dolor en una parte del cuerpo inhiba el dolor en otras, esto se explica ya que la activación de estímulos dolorosos en partes no contiguas del cuerpo inhibe neuronas de amplio grado dinámico a otros niveles. La transmisión nociceptiva es modulada por el sistema opioide endógeno, dicho sistema produce betaendorfinas, metencefalinas, leuencefalinas y dinorfinas que se van a unir a diferentes receptores (entre ellos μ, δ y κ localizados a nivel pre, pos y extrasináptico). Por otro lado, los opioides inhiben las neuronas del asta dorsal de la médula espinal y por consecuencia se bloquea la transmisión de información nociceptiva.

8CM10 El dolor aumenta la morbimortalidad perioperatorio, por ello su tratamiento satisfactorio es uno de los retos mas importantes que permanecen en el ámbito quirúrgico. Se han investigado numerosos fármacos y técnicas, con el objeto primordial de racionalizar y optimizar la eficacia, minimizando su toxicidad. Manejo del dolor se aplica de forma general a toda disciplina de anestesiología, pero su uso moderno se refiere de manera mas especifica al control del dolor durante el periodo perioperatorio y el dolor en ambiente de internamiento y consulta externa. La practica del manejo del dolor se divide en: manejo agudo (todo paciente que se recupera tras cirugía o problemas médicos agudos en un ambiente hospitalario) y crónico (grupos diversos de pacientes que se atiende generalmente en consulta externa). Componentes: sensitivo fisiológico (objetivo), Subjetivo emocional y psicológico. Nocicepción: describe las respuestas neurales a estímulos traumáticos o dolorosos. Tacto ligero, presión, propiocepción y discriminación de la temperatura se caracterizan por receptores de bajo umbral y se conduce por fibras nerviosas mielinizadas grandes. Procesos fisiológicos: transducción, transmisión, Modulación, percepción. Formas comunes: postraumático, postoperatorio, obstétrico. Tipo: somático, superficial, profundo. Visceral: visceral localizado verdadero, parietal localizado, visceral referido, parietal referido. Dolor neuropático: se origina por lesión o defectos adquiridos de estructuras neurales periféricas o centrales. Existen diferencias relacionadas con la percepción del dolor según sexo y edad. La activación encefálica es diversa en términos genéricos, los varones son en particular influidos por el tipo e intensidad del estímulo doloroso, también difieren los patrones de visualización encefálica, algunas de estas divergencias difieren con la edad. El dolor crónico es aquel que persiste por más allá del tiempo habitual de una enfermedad aguda o después de un tiempo razonable para que ocurra la duración, puede ser nociceptivo, neuropático o Mixto. Los pacientes con dolor crónico tienen con frecuencia respuestas al estrés neuroendocrino atenuadas o ausentes, afección al sueño. Dolor neuropático: es paroxístico y punzante o transflictivo, de calidad quemante.

8CM2 El dolor es una sensación no placentera asociada a un daño tisular. El manejo de dolor en la actualidad es parte de la anestesiología, es uno de los retos más importantes que permanecen en el ámbito quirúrgico y principalmente para el anestesiólogo. El dolor se conduce por 3 vías neuronales que van a transmitir estímulos dolorosos desde la periferia hasta la corteza cerebral, de las cuales la vía más importante es la espinotalámica lateral cuya información es transmitida al área neurosensorial. El dolor puede clasificarse de acuerdo a su tiempo en dolor crónico; este persiste más allá del tiempo habitual para una enfermedad aguda es considerado a partir de los 6 meses, y dolor agudo el que se debe a estimulación dolorosa por lesión o proceso patológico y se relaciona a nocicepción. El dolor agudo a su vez se divide en somático (el cual es superficial y proviene de piel y tejido subcutáneo y de membranas mucosas) o profundo (originado de tendones músculos o huesos). El dolor visceral que afecta órganos y puede ser localizado verdadero, parietal localizado, dolor referido o parietal referido. El estímulo doloroso es captado por los receptores llamados nociceptores, los hay de tipo cutáneo, visceral y somático profundo, además se compone de un primer dolor y segundo dolor. Las 6 primeras del asta dorsal reciben la actividad neuronal aferente y son el principal sitio de modulación del dolor. Los fármacos opioides inducen analgesia por diversos mecanismos; a través de los receptores opioides mediante inhibición de la adenilato ciclasa y de la regulación de canales de calcio y potasio, haciendo que las neuronas del encéfalo implicadas en la percepción del dolor tengan una menor excitación. Los opioides se clasifican según su afinidad y eficacia en agonistas puros, agonistas-antagonistas, agonistas parciales y antagonistas. Los principales efectos farmacológicos tras la administración de un agonista son sedación, euforia, analgesia, náusea y vómito, miosis, supresión de la tos, depresión respiratoria, rigidez, estreñimiento, enrojecimiento facial y prurito, retención urinaria y la posibilidad de dependencia (tolerancia y abstinencia).

8CM2 El dolor se define como una experiencia sensitiva y emocional desagradable relacionada con daño tisular real o potencial, la respuesta al dolor puede ser muy variable entre los diferentes individuos, así como en la misma persona en diferentes momentos. Considerando su duración, el dolor puede ser agudo, lo que implica una señal por una lesión somática o visceral; dolor crónico persiste mucho más tiempo, (3-6 meses). El dolor agudo puede ser somático (superficial o profundo) y visceral. El dolor superficial, que asienta sobre piel y mucosas, y se localiza con precisión; dolor profundo, procedente de músculos, huesos, articulaciones y ligamentos, es menos preciso y produce reacciones de carácter defensivo o adaptativo; dolor visceral es un dolor sordo, difuso y mal localizado, cuyo punto de partida son las vísceras huecas o parenquimatosas, que generalmente es referido a un área de la superficie corporal, siendo acompañado frecuentemente por una intensa respuesta refleja motora y autonómica. El dolor se va a conducir a lo largo de 3 vías neuronales que van a transmitir estímulos dolorosos desde la periferia hasta la corteza cerebral. Uno de ellos es el haz espinotalámico, este conecta la medula espinal con la corteza cerebral. El haz espinoparabranquial amigdalino (SPA) y el espino parabranquial hipotalámico (SPH) están relacionados con las reacciones subcorticales al dolor. Los opioides endógenos y exógenos se unen a receptores específicos.Los estímulos nociceptivos son detectados por terminaciones nerviosas libres de neuronas periféricas que hacen sinapsis con neuronas aferentes secundarias de la médula espinal. Luego estas fibras decusan para formar las vías nociceptivas ascendentes. Una vez alcanzadas las estructuras subcorticales, se activan las neuronas del tálamo, quienes envían el estímulo hacia la corteza somatosensorial, desencadenando la percepción consciente del dolor y activando el sistema inhibitorio descendente. Para que la modulación nociceptiva se realice, es necesaria la participación de diversas sustancias o neurotransmisores que conectan áreas del SNC especializadas. Existen cuatro tipos de receptores opioides; mu, kappa, delta y nociceptina. Todos ellos pertenecen a la familia de receptores de membrana acoplados a proteína G. Los opioides se clasifican según su afinidad y eficacia en agonistas puros, agonistas-antagonistas, agonistas parciales y antagonistas. Los principales efectos farmacológicos tras la administración de un agonista son sedación, euforia, analgesia, náusea y vómito, miosis, supresión de la tos, depresión respiratoria, rigidez, estreñimiento, enrojecimiento facial y prurito, retención urinaria y la posibilidad de dependencia (tolerancia y abstinencia).

El dolor es quizá la principal etiología detrás del desarrollo de la anestesiología, y es definido como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o algún proceso patológico, al mismo tiempo este puede ser tanto agudo, que debe generalmente a un daño tisular somático o visceral y suele desaparecer con la lesión que lo originó; como crónico, aquel que persiste más allá de la lesión que lo originó y que permanece una vez que dicha lesión desaparece. Además del tiempo, podemos hablar de diferentes “tipos” de dolor. El dolor somático: se refiere como opresivo o punzante, localizado y se relaciona con daño a estructuras somáticas, como hueso, músculo, tendón. El dolor visceral: suele ser de tipo cólico o sordo, mal definido en localización y se relaciona con daño a vísceras. Estos 2 “tipos” de dolor se incluyen en lo que se llama dolor nociceptivo. Por otra parte, el dolor neuropático se manifiesta principalmente como ardoroso, quemante o como toques eléctricos. La medula espinal es el sitio de modulación del dolor por vías neurales ascendentes y descendentes, específicamente a nivel de las láminas de rexed, y es aquí donde los opioides actúan principalmente.El dolor somático se transmite en las neuronas que se encuentran en los ganglios de las raíces dorsales de Gasser y el dolor visceral es por medio de neuronas que se encuentran en los ganglios paravertebrales del sistema nervioso simpático a lo largo del tórax y abdomen. Los opioides exógenos actúan en la membrana postsináptica mientras que el sistema opioide endógeno modula esta estimulación nociceptiva al igual que los analgésicos. Los opioides se dividen en 3 familias; encefalinas; endorfinas, dinorfinas y las endomorfinas. 8CM2

8CM2 La percepción normal del dolor depende de neuronas especializadas que funcionan como receptores que detectan el estímulo, luego lo producen y conducen al sistema nervioso central. El dolor se define como una experiencia sensitiva y emocional desagradable relacionada con el daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño. Aquí se reconoce la interacción entre los aspectos sensitivos fisiológicos objetivos del dolor y sus componentes subjetivos, emocionales y psicológicos. La nocicepción se emplea para describir las respuestas neutrales a estímulos traumáticos o dolorosos. Toda nocicepcion produce dolor, pero no todos los resultados de nocicepción. El dolor se divide en agudo y crónico, en el cual el agudo se debe a mayor medida a nocicepción. También puede clasificarse conforme a la fisiopatología, etiología o zona afectada. El dolor nocicepción es consecuencia de la activación o sensibilización de nociceptores periféricos, receptores especializados que traducen a estímulos dolorosos. El dolor neuropático se origina por lesión o defectos adquiridos de las estructuras neuronales periféricas o centrales. El dolor agudo se debe a la estimulación dolorosa por lesión, proceso patológico o funcionamiento normal de los músculos o vísceras. El dolor somático se clasifica en superficial y profundo el superficial se debe aferencia nociceptiva que surge en la piel, tejidos subcutáneos y membranas mucosas. El profundo se origina en los músculos tendones articulaciones o huesos. El dolor visceral agudo se debe a un proceso patológico o fundamento anormal de un órgano interno o su recubrimiento. El dolor crónico es el que persiste más allá del tiempo habitual para una enfermedad aguda o después de un tiempo razonable para que ocurra la curación este tiene una duración variable de 1 a 6 meses. Puede ser nociceotivo, neuroepatico o mixto. Una característica distintiva es que intervienen en grado considerable mecanismos psicológicos o factores ambientales

El dolor es un sistema de defensa que el organismo emplea para hacer consiente de los factores externos o internos que ponen en riesgo la integridad del cuerpo. Como es evidente, en el ámbito perioperatorio se va a hacer presente y su manejo es de los objetivos principales en la práctica médica. El dolor esta dado por fibras nerviosas que envían un estimulo y que se interpreta como una sensación propiamente dolorosa o no satisfactoria. La percepción de este depende de muchos factores como el umbral al dolor de cada persona. Existen dos tipos de dolores, el crónico y el agudo. A si mismo el paciente puede referir sensaciones y se pueden identificar dolor visceral y somático. El sistema opioide es el encargado de regular la sensación nociceptiva y que los analgésicos opiáceos intentan imitar sus funciones fisiológicas. Los receptores de opioides son los µ, δ, κ y de la familia orfanina, cuyo efecto analgésico se da por la inhibición del adenilato ciclasa y la disminución de la excitabilidad neuronal por el cierre de los canales de calcio-potasio de membrana. La terapéutica de los fármacos debe enfocarse en que receptores actúa, donde se encuentran y los efectos de los subtipos. 8CM10

el dolor proporciona información sobre los estímulos nocivos y le permite al cuerpo responder a la agresión, puede tener su origen somático, visceral, neuropático o simpático. El dolor somático es el resultado de una lesión tisular. Usualmente se describe como desgarrador o en puñalada, suele estar bien localizado, se inicia por la activación de los nociceptores cutáneos y de los tejidos profundos. El dolor visceral también es localizado a nivel tisular, suele ser por una infiltración, compresión o distención de una víscera. Es conocido como un dolor sordo mal localizado que se puede referir a otros lugares. El dolor neuropatico es el resultado de una lesión del SNP o SNC. Tiene un carácter quemante, se puede describir con sensación de hormigueo o descarga eléctrica. En este tipo, se produce un ataque nervioso inicial tras el cual aparecen una serie de sensaciones dolorosas que van en aumento. La información sobre las sensaciones que pueden producir las lesiones de tejidos se trasmiten al SNC a través de las terminaciones nerviosas en la piel y otros tejidos, como lo son vísceras y tejidos profundos, estas terminaciones nerviosas libres se denominan nociceptores. La información sensorial recogida por estos receptores es enviada hasta el asta posterior de la medula espinal a través de las fibras C amielinicas de conducción rápida y de pequeño diámetro, y a través de las fibras A-delta mielinizadas de pequeño tamaño. Las fibras C muestran respuestas polimodales que le permite al individuo poder distinguir una lesión mecánica térmica y una química. Cuando se produce una lesión tisular se liberan una serie de mediadores químicos en el área de la lesión que son responsables de los signos clásicos de la inflamación. Algunos mediadores pueden producir una hipersensibilidad del nociceptor, que se le conoce como hiperalgesia primaria, mientras que a la zona que rodea al área de lesión se le conoce como hiperalgesia segundaria, debido que también es una zona sensible. Los axones aferentes primarios activados por los nociceptores son las terminaciones nerviosas libres mielinicas (fibras A- delta) y las amielinicas (fibras C) La mayoría de los estímulos nociceptivos que llegan al SNC son transmitidos por fibras tipo C, estas tienen sus cuerpos localizados en los ganglios de la raíz dorsal. Las fibras A- delta, tienen una conducción rápida, mientras que las tipo C, son más lentas, esta diferencia es la base de dolor inicial y del segundo dolor. Hay muchos neurotransmisores que están relacionados con las vías de dolor. Se puede dividir en varios grupos: excitadores de acción rápida (aspartato y kainato), neurotransmisolres inhibidores de acción rápida (GABA y glicina), aminas o neurotransmisores excitadores de acción lenta (sustancia P), inhibidores de acción lenta (encefalina y galanina). 8CM3

Dolor se define como una experiencia sensorial y emocional no placentera, asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de ese daño. Clínicamente el dolor se divide en dos categorías: dolor agudo y dolor crónico. Existen dos tipos de dolor agudo: somático y visceral. El dolor somático puede clasificarse en superficial y profundo. El dolor crónico tiene una duración variable de 1 a 6 meses. El dolor crónico puede ser nociceptivo, neuropático o mixto. Rexed dividió la materia gris de la medula espinal en diez láminas. Las seis primeras láminas que constituyen el asta dorsal reciben toda la actividad neuronal aferente y representan el principal sitio de modulación por vías neural ascendentes y descendentes. Los nociceptores codifican la intensidad de la estimulación, realizan adaptación tardía, sensibilización y postdescargas. Las sensaciones dolorosas pueden dividirse en dos componentes: primer dolor y segundo dolor, en el primer dolor: sensación rápida, penetrante y bien localizada, conducción con latencia breve (0.1 s) por fibras Aδ; Segundo dolor: sensación lenta, sorda, mal localizada conducida por fibras C. El sistema opioide endógeno es el principal sistema que modula la transmisión nociceptiva. Los analgésicos opioides actúan uniéndose a los receptores opioides. El sistema opioide endógeno está constituido por transmisores (Met-encefalina, Leu-encefalina, β-endorfina, Dinorfina A, B, Endomorfina 1, 2, Nociceptina) y receptores (mu, delta, kappa, orfanina y épsilon).

8CM10: El dolor es el síntoma fundamental de inflamación o problema en una zona, es de las principales causas de que los pacientes acudan a consulta y el hecho de que este presente nos puede mostrar qué hay una enfermedad o un problema fisiológico o de funcionamiento de algún órgano. En función de su duración, se puede distinguir entre dos tipos de dolor según su duración: el dolor agudo y el dolor crónico. En función de su intensidad, se puede distinguir entre leve, moderado y severo. Sin embargo también posee otro tipo de clasificaciones, también es considerado un sistema de defensa que el organismo emplea para hacer consiente al cerebro de los factores externos o internos que ponen en riesgo la integridad del cuerpo. El dolor esta producido por fibras nerviosas que realiza La percepción de este depende de muchos factores como el umbral al dolor de cada persona así como su percepción y conocimiento sobre el dolor . El paciente puede referir sensaciones diversas y es nuestro deber entenderlas y catalogarlas para asimilar que el paciente nos expresa así que debemos identificar entre dolor visceral y somático. El sistema opioide es el encargado de regular la sensación nociceptiva y que los analgésicos opiáceos intentan imitar sus funciones fisiológicas. Los receptores de opioides son los M, 8, K y de la familia orfanina, cuyo efecto analgésico se da por la inhibición del adenilato ciclasa y la disminución de la excitabilidad neuronal por el cierre de los canales de calcio-potasio de membrana. La nocicepción se emplea para describir las respuestas neurales a estímulos nocicepciónproduce un dolor, pero no todo dolor produce nocicepción. La gran mayoría de los pacientes experimentan cierto grado de dolor en ausencia de estímulos dolorosos. Otra clasificación muy importante del dolor es en base a su nociceptivocuanto a su etiología por ejemplo: dolor por artritis, dolor por un proceso tumoral, en cuanto a su localización o zona afectada, Por ejemplo si es dolor de cabeza o dolor de abdomen. El dolor nociceptivo es consecuencia de nociceptoresperiféricos, receptores especializados que transducen estímulos dolorosos. El dolor de neuropáticodefectos adquiridos de estructuras neurales periféricas o centrales. En cuanto al dolor lesiónese Nociceptivo somático: proviene de estructuras como piel, tejido muscular, óseo y articulaciones; por lo tanto, cuando la arquitectura corporal sufre un daño o inflamación, esto genera la percepción de dolor nociceptivo somático. - Nociceptivo visceral: se produce cuando la lesión estimula los nociceptores de las vísceras. El dolor visceral se caracteriza por ser vago, difuso y referido a distancia; no responde a antiinflamatorios y puede generar confusión en el tratamiento. - Dolor neuropático: proviene del daño de estructuras nerviosas, tanto periféricas como centrales. También está involucrado en situaciones de dolor musculoesquelético crónico. - Dolor mixto: se produce cuando la lesión afecta a diferentes áreas es decir “junta” a dos tipos de dolor.

8CM3 Desde siempre se ha manifestado que el dolor es una expresión de que algo no anda bien, que se está cursando por un proceso patológico. Las causas de dolor son variadas y la forma en que cada paciente lo expresa también lo es. El término de manejo del dolor se le ha acuñado a la disciplina anestésica pero realmente este concepto puede ser empleado tanto dentro como fuera del quirófano y, por ende, el dolor puede ser tratado por un grupo multidisciplinario. El dolor puede definirse como una experiencia sensitiva y emocional desagradable relacionada con daño tisular real o potencial, es decir, que se reconoce la interacción entre los aspectos sensitivos fisiológicos objetivos, subjetivos, emocionales y psicológicos. Es por ello que la respuesta al dolor es variada según cada paciente. El dolor puede presentarse de forma aguda o crónica. El dolor agudo puede derivar de la estimulación dolorosa por lesión, proceso patológico o funcionamiento anormal de vísceras o músculos. Es una respuesta al estrés neuroendocrino y esta será proporcional a la intensidad del dolor. El dolor crónico puede ser de origen nociceptivo, neuropático o mixto. Las formas más comunes son las relacionadas con trastornos musculoesqueléticos, problemas viscerales crónicos, lesiones a nivel nervioso (raíces o ganglios) y el derivado de cáncer. La transmisión de los estímulos dolorosos se hace mediante vías neuronales que llevan la información de la periferia a la corteza cerebral. Estas vías están constituidas por neuronas de primer, segundo y tercer orden cuya función es hacer relevo en puntos específicos de la médula espinal hasta llegar a tálamo en donde las fibras se distribuirán hacia las zonas somatosensitivas I y II de la circunvolución postcentral de la corteza parietal y la pared superior de la cisura de Silvio. Las sensaciones dolorosas pueden ser divididas, a menudo, en dos componentes: una sensación rápida, penetrante y bien localizada denominada primer dolor, que es conducida por fibras A delta y una sensación de inicio más lento, más sordo y muchas veces mal localizado denominado segundo dolor, que es conducido por fibras de tipo C. Estos nociceptores están presentes en piel, vísceras, músculos y cápsulas articulares. Es posible modular el dolor tanto de forma periférica como de forma central, esto a través de la inhibición de las vías que se activaron como respuesta al dolor o que están produciendo sustancias como la Sustancia P, que resultan excitatorias de las vías dolorosas. El sistema de opiáceos endógenos actúa a través de la metionina encefalina, leucina encefalina y B-endorfina. Estos opiáceos actúan de manera presináptica para hiperpolarizar neuronas aferentes primarias e inhibir la liberación de sustancia P. Los opioides exógenos actúan de forma particular a nivel postsináptico en neuronas de segundo orden o en interneuronas de la sustancia gelatinosa. Se ha observado que la administración sistémica de anestésicos locales y anticonvulsivantes suprimen la activación de neuronas que previamente fueron sensibilizadas al dolor en pacientes con dolor neuropático. Entre los fármacos que pueden ser administrados encontramos la lidocaína, mexiletina y carbamazepina. Es importante considerar que el dolor moderado o intenso puede ser discapacitante y que este puede afectar el funcionamiento de casi todos los órganos y si esto se presenta a nivel perioperatorio, la morbi-mortalidad incrementa.

Al igual que otras sensaciones conscientes la percepción normal del dolor depende de neuronas especializadas que funcionan como receptores que detectan el estímulo y luego lo traducen y conducen al sistema nervioso central, con frecuencia la sensación se describe como dolorosa o crítica y no dolorosa, las sensaciones epicríticas como tacto ligero, presión, propiocepción y discriminación de la temperatura se caracterizan por receptores de bajo umbral y se conducen por fibras nerviosa grandes en contraste con las sensaciones del dolor, se conocen receptores de alto umbral y se propagan por fibras nerviosas más pequeñas ligeramente mielinizadas como las Delta y las normalizadas. Las fibras del dolor no es sólo una modalidad sensitiva sino también una experiencia sensitiva y emocional desagradable relacionada con daño tisular real o potencial o descrita en términos de dicho daño esta definición reconoce la interacción entre los aspectos sensitivos fisiológicos objetivos del dolor y sus componentes subjetivo emocional y psicológico, la respuesta al dolor puede ser muy variable entre diferentes individuos así como en la misma persona en distintos momentos. Hay sustancias que son capaces de inhibir el dolor como son los opioides, los cuales suelen ser péptidos como: encefalinas, endorfinas, dinorfinas, endomorfinas y orfanina q.

El dolor agudo se debe a estimulación dolorosa por lesión, proceso patológico o funcionamiento alterado de músculos (la mayoría de las veces este dolor es nociceptivo, el cual sirve para localizar y limitar el daño a los tejidos). Cuenta con 4 procesos fisiológicos: transducción, transmisión, modulación y percepción. Este dolor se relaciona por respuesta al estrés neuroendocrino lo cual es similar a la intensidad del dolor. Las formas más comunes de este dolor son dolor postraumático, posoperatorio y obstétrico, como en enfermedades agudas (IAM, pancreatitis y cálculos renales). La mayoría pueden resolverse o autolimitarase (días o semanas). Cuando este tipo de dolor no se logra resolver por motivos de curación anormal o tratamiento inadecuado, se torna crónico. El dolor crónico por lo tanto es el que persiste más allá del tiempo habitual. Puede ser nociceptivo, neuropático o mixto. Además pueden estar involucrados factores psicológicos o ambientales. Estos pacientes tienen con frecuencia respuestas al estrés neuroendocrino atenuadas o ausentes y trastornos del sueño y la afectividad (estado de ánimo) notorios. Sus formas más características son las que se relacionan con trastornos musculoesqueléticos, problemas viscerales crónicos, lesiones de nervios periféricos, raíces nerviosas o ganglios de raíz dorsal (neuropatía diabética, causalgia, dolor de extremidad fantasma y neuralgia posherpética), del SNC y por cancer.

8CM12 El manejo del dolor se aplica en sentido general a toda la disciplina de la anestesiología. El dolor es prácticamente la primera causa de la visita de los pacientes al médico. Cada paciente experimenta de forma distinta el dolor, y posee diversos componentes, uno fisiológico y uno subjetivo. Usualmente después de una cirugía el dolor disminuye progresivamente sin embargo puede ser necesario referir al paciente a un experto en manejo del dolor en los cuales varios médicos formulan planes de tratamiento para cada persona. Depende de neuronas especializadas, puede clasificarse en agudo y crónico y puede percibirse diferente dependiendo de la edad, genero, duración etc. Se conduce por medio de tres vías neuronales que emiten estímulos dolorosos desde la periferia hasta la corteza cerebral. La clasificación es de utilidad al momento de seleccionar la terapéutica y farmacoterapia. El dolor se conduce por tres vías neuronales que trasmitirán estímulos dolorosos de la periferia a la corteza cerebral, la sensación dolorosa puede dividirse en dos componentes: sensación rápida (“primer dolor”) conducida por fibras Aδ y sensación de inicio más lento (“segundo dolor”) conducida por fibras C. Las neuronas de primer orden llegan al tallo encefálico donde hacen sinapsis con neuronas de segundo orden. Los neuropéptidos funcionan como neurotransmisores del dolor, el mas importante es la sustancia P. El glutamato es el excitador mas importante. Los nocioceptores poseen sensibilización después de una acción repetida lo que tiene como resulta una disminución en el umbral del dolor. La inhibición de los péptidos opioides puede inducir a una reducción y por lo tanto a un efecto de analgesia. Los receptores opioides Mu están distribuidos por todo el cuerpo y se ha demostrado que, a su unión, todos producen una analgesia a través de señales de reconocimiento y cambios en los segundos mensajeros, lo que lleva a respuestas de analgesia inmediata.

Grupo: 8CM3 El dolor es una experiencia emocional y sensorial no placentero, está asociado al daño tisular real o potencial. El dolor es un mecanismo de defensa cuya función es detectar y localizar los procesos que dañan las estructuras corporales, pero además también es un fenómeno subjetivo que puede estar asociado o no a una patología orgánica. Sus componentes pueden ser: sensitivo fisiológico objetivo o subjetivo, emocional. Por otro lado la nocicepción describe las respuestas naturales a estímulos traumáticos o doloroso. El dolor también se puede clasificar en agudo y crónico. El sistema opioide endógeno se agrupa en tres familias: endorfinas, encefalinas y las dinorfinas. Los péptidos opioides se unen a tres tipos de receptores denominados mu (μ), delta (∂) y kappa (k). Están involucrados en el control de la homeostasia, la regulación del dolor, en la proliferación celular, en el control cardiovascular, el estrés y en la respuesta inmune; se ha demostrado que también participan en la adicción a varias drogas como la nicotina, alcohol y la cocaína e incluso a ciertas actividades, como el sexo. Clínicamente el dolor se divide en somático y visceral, clasificación muy útil para determinar la etiología del dolor y su respectivo tratamiento. La sensación dolorosa es percibida por los nociceptores periféricos, luego es transmitida a la médula espinal donde puede ser enviada al tálamo por medio del haz espinotalámico anterolateral para su análisis y efecto. Los opioides endógenos regulan la transmisión del dolor y por consiguiente determinan muchas de las respuestas a éste estímulo. Nociceptivo somático: proviene de estructuras como piel, tejido muscular, óseo y articulaciones; por lo tanto, cuando la arquitectura corporal sufre un daño o inflamación, esto genera la percepción de dolor nociceptivo somático. Nociceptivo visceral: se produce cuando la lesión estimula los nociceptores de las vísceras. El dolor visceral se caracteriza por ser vago, difuso y referido a distancia; no responde a antiinflamatorios y puede generar confusión en el tratamiento. Dolor neuropático: proviene del daño de estructuras nerviosas, tanto periféricas como centrales. También está involucrado en situaciones de dolor musculoesquelético crónico. Dolor mixto: se produce cuando la lesión afecta a diferentes áreas es decir “junta” a dos tipos de dolor.

El tratamiento del dolor tiene un complejo mecanismo que lo origina y regula , presente en casi todas las patologías desde leves hasta graves , puede ir de lo agudo a lo crónico , el manejo del dolor actualmente se refiere a su control perioperatorio y de consulta externa , así mismo su manejo es según si es agudo o crónico pero se pueden superponer ,su abordaje es multidisciplinario, pero el anestesiólogo es el líder de este equipo de trabajo , el dolor se propaga por fibras alfa y delta semi mielinizadas y no mielinizadas c, y es reconocido por receptores de alto umbral ,es subjetivo , toda nocicepción produce dolor pero no todo el dolor resulta de la nocicepción , el dolor tiene 4 procesos fisiológicos transducción, transmisión , modulación y percepción , respuesta al estrés neuroendocrino ,el agudo puede ser somático o visceral ,el crónico tiene una duración de 1 -6 meses, puede ser nociceptivo , neuropático o mixto , se conduce por 3 vías neuronales , desde la periferia a la corteza neuronal , con neuronas de primer .2do orden, estas neuronas de segundo orden se conectan en el tracto espinotalámico que es la principal vía del dolor ,el cual tiene fascículos espino cerebelosos dorsales y ventrales , olivo cerebeloso, cúneo cerebeloso y conexiones dentado cunicas , pero existen vías alternas del dolor , las cuales son importantes y son el haz espino reticular que regula la excitación y respuestas neuro vegetativas del dolor, haz espino mesencefálico puede ser importante en la activación de respuestas anti nociceptivas pues emite fibras a la region gris periacuedectal ,haz espinotalámico y espino telencéfalalicas están implicados en el factor emocional del dolor ,espino cervical es una vía alterna al decusar fibras en regiones contra laterales del dolor , y fibras de la columna posterior ,existen también neuronas de 3er orden , que ingresan en el tálamo y emiten fibras a la circunvolución somatosenstiva 1(postcentral de la corteza parietal ) y 2 (pared superior de la cisura de silvio), percepción y localización bien definidas del dolor, asi mismo median el sufrimiento del mismo , el sistema opioide endógeno es el principal sistema que modula la información nociceptiva , esta constituido por trasmisores y recetores , los trasmisores son de naturaleza peptídica ,son >20 péptidos pero los procesos fisiologicos de su produccion y modificacion enzimatica no se conocen hasta ahora ,pero se sabe que exsten 5 familias de peptidos implicados las cuales son las encefalinas ,endorfinas, dinorfinas,endomorfinas y orfaninas FQ , que tienen efecto en 3 receptores que son ,mu, delta y capa 1 .2 y 3 y recienteente orfanina FQ que se sigue investigando .

8CM10- El dolor aumenta la morbimortalidad perioperatoria. el dolor persiste y los pacientes manifiestan dolor cronico cuya causa permanece incierta después de que es posible que la intervención quirúrgica no aleve el dolor . Por lo tanto el tratamiento del dolor del paciente debe ser multidisciplinario. El control del dolor en la anestesiología se refiere en los casos perioperatorios y consulta externa. Protopatica (Receotores de alto umbral y fibras ligeras o dolorosa o EPICRITICA O NO DOLOROSA, las sensaciones epicriticas como tacto fino, presión, discriminación de la temperatura se llevan por fibras mielinizadas grandes y de bajo umbral. El manejo del dolor se clasifica en manejo del dolor agudo, que es en pacientes que se recuperan de una cirugía o que padecen de problemas médicos agudos dentro del hospital; y manejo del dolor crónico, que suele ser en pacientes en consulta externa. El dolor somático es aquel que afecta a la piel, músculos, articulaciones, ligamentos o huesos. Se trata de un dolor bien localizado, circunscrito a la zona dañada y caracterizado por sensaciones claras y precisas. Los nociceptores, casi todos receptores mecánicos y de calor, cuentan con un umbral alto de activación, que después los hace desactivarse gradualmente, esto explica la sensación dolorosa y como decrece El dolor se asocia con el daño tisular y sus componentes son sensitivo fisiológico (objetivo) y emocional y psicológico (subjetivo). Las tres familias de receptores opioides son los receptores mu, delta y kappa, que se expresan ampliamente en el cerebro. Estos tres receptores principales están involucrados en la adicción, la modulación del dolor, la regulación de la homeostasis iónica de la membrana, ciertos trastornos neurodegenerativos, la proliferación celular, el control respiratorio y cardiovascular, la respuesta emocional, la obesidad, la alimentación, los ataques epilépticos y la función inmune. Receptores opioides mu: Se observa una elevada densidad en el tálamo (rojo), una concentración media en el cortex (verde) y baja en el ganglio basal (amarillo y rojo). El color violeta indica muy baja densidad CM10- El dolor aumenta la morbimortalidad perioperatoria. el dolor persiste y los pacientes manifiestan dolor cronico cuya causa permanece inscierta despues de que es posible que la intervención quirurgica no alive el dolor . Por lo tanto el tratamiento del dolor del paciente debe ser multidisciplinario. El control del dolor en la anestesiología se refiere en los casos perioperatorios y consulta externa. Protopatica (Receotores de alto umbral y fibras ligeras o dolorosa o EPICRITICA O NO DOLOROSA, las sensaciones epicriticas como tacto fino, presion, discriminicación de la temperatura se llevan por fibras melinizadas grandes y de bajo umbral. El manejo del dolor se clasifica en manejo del dolor agudo, que es en pacientes que se recuperan de una cirugía o que padecen de problemas médicos agudos dentro del hospital; y manejo del dolor crónico, que suele ser en pacientes en consulta externa. El dolor somático es aquel que afecta a la piel, músculos, articulaciones, ligamentos o huesos. Se trata de un dolor bien localizado, circunscrito a la zona dañada y caracterizado por sensaciones claras y precisas. Los nociceptores, casi todos receptores mecánicos y de calor, cuentan con un umbral alto de activación, que después los hace desactivarse gradualmente, esto explica la sensación dolorosa y como decrece El dolor se asocia con el daño tisular y sus componentes son sensitivo fisiológico (objetivo) y emocional y psicológico (subjetivo). Las tres familias de receptores opioides son los receptores mu, delta y kappa, que se expresan ampliamente en el cerebro. Estos tres receptores principales están involucrados en la adicción, la modulación del dolor, la regulación de la homeostasis iónica de la membrana, ciertos trastornos neurodegenerativos, la proliferación celular, el control respiratorio y cardiovascular, la respuesta emocional, la obesidad, la alimentación, los ataques epilépticos y la función inmune. Receptores opioides mu: Se observa una elevada densidad en el tálamo (rojo), una concentración media en el cortex (verde) y baja en el ganglio basal (amarillo y rojo). El color violeta indica muy baja densidad

8CM2 Una de las principales causas de que el paciente consulte a su médico es la presencia de dolor, el cual generalmente suele presentarse como síntoma de un proceso patológico y que puede ser multifactorial. También puede definirse como una expresión sensitiva y emocional, la cual es desagradable y puede presentar un daño tisular real o potencial, por lo que la reacción ante estos estímulos varía de acuerdo al paciente y su propio umbral. El término nocicepción se utiliza para describir las respuestas neuronales y los estímulos traumáticos y dolorosos, así que podemos deducir que toda nocicepción produce dolor, mas no todo el dolor llega a producir una nocicepción. Se podría clasificar al dolor en agudo o crónico, el dolor agudo se debe a la nocicepción, mientras que el crónico tiene una variación en la duración y llega a tener factores psicológicos y conductuales, este dolor puede ser de tipo nociceptivo, neuropático o mixto. El dolor agudo está clasificado en somático y visceral; el primero se divide en superficial y profundo, mientras que el visceral es provocado por un proceso patológico o por un mal funcionamiento de un órgano interno. En el dolor visceral encontramos algunos subtipos: visceral localizado verdadero, parietal localizado, visceral referido y parietal diferido. Los principales neurotransmisores que se encargan de modular el dolor, se encuentran clasificados en excitatorios (glutamato, aspartato, ATP y péptidos relacionados con el gen de la calcitonina) e inhibitorios (B endorfinas, acetilcolina, noradrenalina, GABA, serotonina y glicina). Los opioides entran en acción uniéndose a los receptores opioides que forman parte del sistema opioide endógeno que está constituido en tres familias: endorfinas, encefalinas y dinorfinas. Estos péptidos se unen a tres tipos de receptores denominados mu, delta y kappa. Estos receptores generarán un efecto analgesico dado a su inducción en el aumento de los niveles de los péptidos opioides luego de su administración, lo que va a provocar efectos relajantes y ansiolíticos.

En medicina, la principal causa de atención medica es el dolor. Es lo que hace a los pacientes ir a consulta, puede que tengan un padecimiento pero si este no les duele o no les incomoda, no lo tratan. El manejo del dolor lo tratan sobre todo los anestesiólogos, pero en su uso moderno también se aplica al control del dolor durante el periodo perioperatorio, en ambientes de internamiento y en consulta externa. El dolor tiene muchas clasificaciones pero a grandes rasgos se puede clasificar en: 1) Dolor agudo que se debe a una estimulación dolorosa por lesión, proceso patológico o funcionamiento anormal de músculos o vísceras; y 2) Dolor crónico que es el que persiste mas allá del tiempo habitual para una enfermedad aguda (1-6+ meses). El dolor se conduce a lo largo de tres vías neuronales que transmiten estímulos dolorosos desde la periferia hasta la corteza cerebral. Las neuronas de primer orden proyectan el extremo proximal de sus axones a la medula espinal a través de la raíz espinal dorsal a cada nivel cervical, torácico, lumbar y sacro. Las neuronas de segundo orden son neuronas nociceptivas especificas (que solo manejan estímulos dolorosos) o neuronas de intervalo dinámico amplio (reciben señales aferentes no dolorosas). Las neuronas de tercer orden se localizan en el tálamo y emiten fibras a las zonas somatosensitivas de la circunvalación postcentral de la corteza parietal y la pared superior de la cisura de Silvio. Los nociceptores tienen umbral alto para la activación y la intensidad del dolor. Los mediadores del dolor químicos son neuropéptidos y aminoácidos excitatorios que funcionan como neurotransmisores para neuronas aferentes del dolor. Existen diferentes tipos de modulación del dolor ya que este ocurre en la periferia del nociceptor, la medula espinal y estructuras supraespinales; puede inhibir o intensificar el dolor

El dolor es el síntoma más común que hace a los pacientes acudir al médico; el término manejo del dolor se aplica en sentido general, pero en la modernidad se aplica como medida perioperatoria, y en ambientes de internamiento y consulta externa. La percepción del dolor se define como una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada con daño tisular real o potencial o descrita en términos de ese daño. El dolor agudo se debe en mayor medida la nocicepción y el crónico también puede ser nociceptivo pero involucra más factores psicológicos y conductuales. Se le puede clasificar al dolor por su origen (somático o visceral) y por procesos fisiológicos precedentes (transdudcción, transmisión, modulación y percepción). El dolor crónico es aquel que persiste más allá del tiempo habitual del razonable para que ocurra la curación; puede ser nociceptivo, neuropático o mixto y puede ocurrir con duración que varía de 1 a 6 meses. El dolor se conduce a lo largo de tres vías neuronales: el haz espinotalámico y los haces espinoparabraquial amigdalino y espinoparabraquial hipotalámico. Lo nociceptores se caracterizan por un umbral alto para su activación, y después su estimulación repetida pueden generar desensibilización; los nociceptores se clasifican en cutáneos, somáticos profundos y viscerales. Varios neuropéptidos y aminoácidos funcionan como neurotransmisores en el dolor; por ejemplo, dentro de los excitatorios el más importante es el glutamato, la sustancia P sensibiliza nociceptores y es un potente vasodilatador además de encontrarse implicada en la triple respuesta de Lewis, y algunos otros como la serotonina, glicina y la Beta endorfina cumplen una función inhibitoria. Al menos 3 mecanismos intervienen en la sensibilización central de la médula espinal: Recarga y sensibilización central, expansión del campo de receptores e hiperexcitabilidad de los reflejos de flexión. El sistema opioide endógeno es el principal sistema que modula fisiológicamente la transmisión nociceptiva; está constituido por transmisores todos de naturaleza peptídica (encefalinas, endorfinas, dinorfinas, endomorfinas y orfanina) y receptores (delta, mu, capa y Orfanina 1).

El dolor es definido como la experiencia sensorial y emocional no placentera, asociada a daño tisular o potencial, puede ser agudo que generalmente se relaciona con la nocicepción y crónico igual relacionado con nocicepción pero sumado a factores psicológicos y conductuales en su mayoría, este es conducido a través de tres vías neuronales las primarias se encuentran en el asta dorsal de la medula espinal donde hace sinapsis con la de segundo orden ascienden al tálamo (a este trayecto se le conoce como tracto espinotalámico y es la principal vía de dolor) donde hacen sinapsis con las de tercer orden. Rexed clasifico a la sustancia gris en 10 láminas, de estas las 7 (sustancia gelatinosa) es un sitio de acción importante para los opioides. Los opioides tienen naturaleza peptoide de familias como encefalinas, dinorfinas y endorfinas y actualmente las endomorfinas, la inhibición de las enzimas que participan en la degradación de las primeras inducen la concentración de otros péptidos al ↑ sus receptores opioides produciendo con ello anestesia. También poseen acción inhibitoria directa en neuronas del asta dorsal pre y post sináptico bloqueando su transmisión e indirectos induciendo la liberación de neurotransmisores a nivel espinal, a nivel sistémico su administración activa los sistemas inhibitorios descendientes, aun sigue la investigación de los opioides ya que podrían ser de gran utilidad en el futuro anestésico.

El dolor refiere aquella experiencia sensorial y emocional no placentera, representa un mecanismo de advertencia de daño al cuerpo. Se le describe un componente objetivo y otro subjetivo. Independientemente del origen, debe ser aliviado correctamente. El dolor nociceptivo es consecuencia de activación o desensibilización de receptores periféricos, mientras que el neuropático se origina por lesión o defectos adquiridos de estructuras neuronales periféricas o centrales. Se distinguen dos tipos según la duración, el dolor agudo y crónico, el primer de característica nociceptiva y el segundo, neuropática. La vía de transmisión del dolor está encarrillada por la vía espinotalámica y por la corteza cerebral, donde distintos tipos de fibras Alfa, delta y C viajan de forma organizada por las láminas de Ritter I a X hasta hipotálamo, donde finalmente se distribuyen hacia distintas áreas del cerebro, especialmente la corteza lugar donde se genera la sensación dolorosa; aunque esta no es la única vía final. Los opioides inducen analgesia por diversos mecanismos. Bloquean directamente las neuronas del asta dorsal de la médula espinal a nivel pre y postsináptico y de esta forma bloquean la transmisión de la información nociceptiva, activa los sistemas inhibitorias descendentes. De ahí la importancia terapéutica de su conocimiento.

El dolor es la experiencia sensitiva emocional y desagradable relativamente potencial con daño tisular. Se clasifica en agudo y crónico. El dolor se transmite en 3 vías neuronales, desde la periferia hasta la corteza cerebral por una serie de conexiones neuronales, por medio de un tracto neuronal, el cual es el espinotalamico (via principal del dolor) que se encuentra en la materia blanca de la médula espinal. Este tracto tiene dos divisiones: Lateral o neoespintalamico y medial o palioespinotalamico; el lateral funciona para aspectos discriminativos del dolor como localización, intensidad y duración, el medial funciona para percepciones neuro vegetativas. Para la conducción del dolor el axon inicia en los ganglios de la raíz dorsal, pasando por los agujeros vertebrales, conecta con el axon que llega a los tejidos periféricos y que inerva a asta dorsal de médula espinal y conecta con la neurona aferente primaria haciendo sinapsis con neurona de 2do orden, está cruza y asciende por el tracto espinotalamico lateral, el cual llega al tálamo y hace sinapsis en núcleos talamicos con neurona de 3er orden, asciende hasta llegar a circunvolución post-central de la corteza cerebral y pasan a núcleo encefálico por sus pares craneales, conduciendo así sensaciones. Las sensaciones las podemos clasificar como epicriticas que son el tacto ligero, presión, propio pecios y discriminación de temperatura. Y sensaciones protopáticas que llegan a receptores de alto umbral. Algunas vías alternas son: Espino reticular la cual se encarga de excitacion y regular la respuesta al dolor; espino-mesencefalico que activa vías ascendentes; Espino-talamico y espino-encefálico las cuales activan hipotalamo y conducta emocional; Espino-cervical la cual asciende a núcleo cervical lateral.

Dolor aplica en sentido general a toda la disciplina de anestesiología ;se usa de manera más específica al control del dolor durante el periodo perioperatorio y el dolor en ambientes de internamiento y consulta externa. Nocicepción: Se emplea para describir las respuestas neurales a estímulos traumáticos o dolorosos. Dolor Agudo. Trata sobre todo a pacientes que se recuperan de alguna cirugía o problemas médicos agudos. Dolor Crónico. Incluye a grupos de pacientes que se atienden casi siempre en consulta externa. El dolor se conduce mediante 3 vías neuronales que transmiten estímulos dolorosos de la periferia hasta la corteza cerebral. Neuronas de primer orden: Neurona sensorial Campo receptivo Neuronas de Segundo Orden Capa marginal Núcleo propio Tracto Espinotalámico Neuronas de tercer orden Se localizan en el tálamo y emiten fibras a las zonas somatosensitivas 1 y 2 de la circunvolución postcentral de la corteza parietal y la pared superior de la cisura de silvio. Hiperalgesia primaria: Estimulación de los nociceptores conectados a las fibras aferentes AS y C que activan las vías nociceptivas del SNC. Hiperalgesia Secundaria: Estimulacion de los receptores táctiles conectados a los aferentes AB que normalmente activan las neuronas de bajo umbral.

El dolor puede ser clasificado de acuerdo a su fisiopatología, por ejemplo nociceptivo o neuropático, etiología como el dolor posoperatorio o por cáncer, o por zona afectada como la cefalea o la dorsalgia baja. El dolor nociceptivo es efecto de activación/sensibilización de los nocireceptores periféricos, el neuropático se debe a lesión o alteraciones adquiridas de estructuras neurales periféricas o centrales, el dolor agudo es secundario a estimulación dolorosa a causa de lesión, patología o funcionamiento anormal de estructuras, casi siempre nociceptivo. El dolor crónico es el que persiste después del tiempo habitual de una enfermedad aguda o luego de un tiempo en el que debería ocurrir la curación, varía de 1-6 meses y puede ser nociceptivo, neuropático o mixto. Tres mecanismos se encargan de la sensibilización central de la médula espinal: 1) recarga y sensibilización de neuronas de intervalo dinámico amplio de segundo orden, 2) expansión del campo de receptores neuronales del asta dorsal y 3) hiperexcitabilidad de reflejos de flexión. El dolor crónico puede resultar de una combinación de mecanismos periféricos, centrales y psicológicos, el agudo de moderado a intenso puede afectar el funcionamiento de cualquier órgano, influye de manera adversa en morbimortalidad perioperatorias. La valoración del paciente con dolor debe incluir la obtención de información acerca del sitio, inicio y calidad del dolor, asó como de factores que lo alivian o exacerban. Los antidepresivos son útiles en pacientes con dolor neuropático, producen efecto analgésico a dosis menores que la actividad antidepresiva, de igual forma es útil en este tipo de dolor el uso de anticonvulsivos, especialmente en neuralgia del trigémino y neuropatía diabética, los pacientes con tolerancia a opioides requieren dosis crecientes, el bloqueo del ganglio impar es eficaz en dolor visceral y los neurolíticos se indican en individuos con dolor intenso intratable por cáncer, la estimulación de la médula espinal puede ser eficaz para el dolor neuropático, incluso la acupuntura puede ser coadyuvante para sujetos con dolor crónico.

El dolor es casi siempre manifestación de un proceso patológico. La IASP (por sus siglas en inglés) define al dolor como una experiencia sensorial y emocional no placentera, asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de ese daño. La percepción normal del dolor depende de neuronas especializadas que funcionan como receptores. La sensación de dolor se describe como protopática o dolorosa y epicrítica o no dolorosa. La nocicepción descubre las respuestas neurales a estímulos traumáticos o dolorosos. Toda nocicepción produce dolor pero no todo dolor resulta de la nocicepción. El dolor se divide en dos categorías: aguda y crónica. El dolor agudo casi siempre es por nocicepción. En este tipo de dolor intervienen cuatro procesos fisiológicos: transducción transmisión modulación y percepción. Existen dos tipos de dolor agudo; somático y visceral. El dolor crónico puede ser nociceptivo, neuropático o mixto. Las formas más comunes de dolor crónico son las relacionadas con trastornos muscular esquelético, problemas viscerales crónicos, lesiones de nervios, periféricos, raíces nerviosas o ganglios de la raíz dorsal, y dolor por cáncer. Los opioides endógenos son péptidos que incluyen más de veinte péptidos. Hay 3 familias de péptidos endógenos: las encefalinas, endorfinas y dinorfinas. El sistema opioide endógeno, está conformado por péptidos activadores y receptores que tienen sitio de unión para estos péptidos. El sistema opioide endógeno es el principal sistema fisiológico que modula la transmisión nociceptiva, los opioides bloquean la transmisión de la información nociceptiva y tienen efectos indirectos que provocan la liberación de neurotransmisores inhibitorios.Las tres familias de receptores opioides son los receptores mu, delta y kappa. Se han descrito receptores de opioides y receptores adrenérgicos α2 en las terminales de nervios periféricos no mielinizados o cerca de ellos y bien no hacen clara a su función fisiológica la presencia del segundo tipo de receptor podría explicar la analgesia observada con la aplicación periférica de opioides en particular en presencia de inflamación

El dolor es una sensación desagradable y una experiencia emocional asociada con el daño tisular, que a menudo es la causa del asesoramiento, importante para la enfermedad y la muerte.El dolor es un factor que requiere una categorización precisa, un tratamiento específico y multimodal, para manejarlo de manera óptima, tomó miles de años entender su esencia, hasta que finalmente fue posible controlarlo e incluso eliminarlo. Los receptores sensoriales se pueden dividir en cinco tipos funcionales principales Mecanorreceptores: responden a la deformación mecánica. Termorreceptores: responden a los cambios de temperatura; algunos receptores responden al frío y otros al calor. Nociceptores. Responden a cualquier estímulo que dañe los tejidos. Receptores electromagnéticos. Los conos y cables oculares son sensibles a los cambios en la intensidad de la luz y la longitud de onda de la luz. Quimiorreceptores. Responden a cambios químicos relacionados con el gusto, el olor, el oxígeno en sangre y el dióxido de carbono. Para una mejor comprensión, los puntos sensibles se pueden dividir estructuralmente en receptores conservados y no conservados. Entre los no encapsulados se encuentra el traductor, que actúa directamente cuando existe un estímulo potencialmente dañino que colorea las señales mostradas, que se denominan así. Este proceso comienza con la activación y sensibilización periférica, donde se produce la recodificación, por lo que el estímulo nociceptivo se convierte en un impulso eléctrico. Las fibras nerviosas estimuladas inician un segundo potencial de trabajo direccional neuronal ubicado en la esquina posterior de la columna. El dolor respalda una clasificación amplia basada en una variedad de principios Duración del dolor: dolor severo y dolor crónico. Origen del dolor: Dolor somático y visceral. Dentro del cuerpo, la parte que transmite las señales de dolor de la conexión celular está mediada por neurotransmisores. Se han identificado más de 100 fármacos como potenciales neurotransmisores, pero actualmente tratamos principalmente neurotransmisores capaces de producir un efecto analgésico que reduce el dolor en humanos.

El dolor es el síntoma más común que hace a los pacientes acudir al médico, es en muchas ocasiones la manifestación de un proceso patológico. El termino manejo del dolor se aplica en sentido general a toda la disciplina de anestesiología. La practica del manejo del dolor se divide en manejo del dolor agudo y crónico. En el caso del dolor agudo trata sobre todo a pacientes que se recuperan de cirugías o problemas médicos agudos mientas que el crónico incluye a pacientes que se atienden casi siempre en consulta externa. La percepción normal del dolor depende de neuronas especializadas que funcionan como receptores que detectan el estimulo y luego lo conducen al SNC. El termino nocicepción se emplea para describir las respuestas neurales, estímulos traumáticos o dolorosos. Toda nocicepción produce dolor, pero no todo dolor produce nocicepción. El dolor agudo se divide en somático y visceral, a su vez el somático se divide en superficial y profundo: el dolor visceral agudo se debe a un proceso patológico o funcionamiento anormal de un órgano interno o su recubrimiento, podemos encontrar 4 subtipos que son: visceral localizado verdadero, parietal localizado, visceral referido y parietal diferido. El dolor crónico es aquel dolor que persiste mas tiempo de lo habitual para una enfermedad aguda o tiempo razonable, es muy variable depende al tiempo de curación esperado de acuerdo con la patología o daño presentado (1 a 6 meses), a menudo intervienen factores psicológicos o ambientales. El dolor crónico puede ser de tipo nociceptivo, neuropático o mixto y entre sus variantes encontramos el dolor de desaferentación, mantenido por mecanismo simpáticos, y dolor ''benigno'' crónico (aunque el dolor nuca es benigno desde el punto de vista del paciente). El dolor se conduce a lo largo de 3 vías neuronales que transmiten estímulos dolorosos desde la periferia hasta la corteza cerebral. El tracto espinotalámico se considera la principal vía del dolor. Los principales neurotransmisores que modula el dolor se dividen en excitatorios e inhibitorios, el los excitatorios tenemos a la sustancia P, glutamato, aspartato, ATP y Péptido relacionado con el gen de la calcitonina; en los inhibitorios a las B-endorfinas, acetilcolina, noradrenalina, GABA, serotonina y glicina. El sistema opioide endógeno es el principal sistema que fisiológicamente modula la transmisión nociceptiva. Los analgésicos opioides actúan uniéndose a los receptores opioides que forman parte del sistema opioide endógeno que esta constituido por transmisores y receptores.

El dolor es prácticamente la primera causa de la visita de los pacientes al médico. Usualmente después de una cirugía el dolor disminuye progresivamente sin embargo puede ser necesario referir al paciente a un experto en manejo del dolor en los cuales varios médicos formulan planes de tratamiento para cada persona. Cada paciente experimenta de forma distinta el dolor, y posee diversos componentes, uno fisiológico y uno subjetivo. La nocicepcion describe las respuestas neutrales a los estímulos traumáticos o dolorosos y el dolor puede dividirse en agudo o crónico según su duración. El dolor agudo puede darse debido a varios factores como procesos fisiológicos, formas comunes, y puede ser de tipo somático y visceral. El dolor crónico es el que dura más tiempo del normal de los padecimientos agudos. Hay varios tipos (nociceptivo, neuropático y mixto), y puede haber variantes como dolor de desaferentación, dolor mantenido por mecanismos simpáticos. El sistema opioide endógeno es el sistema que modula la transmisión nociceptiva, esta constituido por transmisores peptidicos originados a partir de moléculas inactivas, hay diversas familias que son las encefalitis, endorfinas, dinorfinas y endomorfinas. Los receptores opiaceos se denominan mu, delta o kappa. Cuando se activan individualmente se activan vías de nocicepción. Disminuyen la excitabilidad hormonal. Se localizan en las láminas superficiales, asta dorsal de la médula espinal y el cerebro. Los opioides bloquean la transmision de la información nociceptiva. Aguilar Santos Ariadna Michel 8CM3

El dolor es la principal causa de consulta, así como el síntoma más común en el campo de la medicina, es fundamental entender su fisiopatología para poder trátalo, más en la anestesiología que es la rama que se dedica a eliminar el dolor perioperatorio. Es muy difícil clasificar al dolor, depende de su tiempo de evolución en dolor agudo, que dura menos de seis meses, crónico aquel que dura más de seis meses. Y también se clasifica según su fisiopatología, nociceptivo cuando es ocasionado como consecuencia de la sensibilización de receptores especializados y neuropático, El dolor es conducido por 3 vías, siendo la de mayor importancia la espinotalimica lateral. Los cuerpos celulares de las neuronas aferentes primarias se localizan en los ganglios de la raíz dorsal inerva al asta dorsal de la médula espinal, en dicha asta dorsal la neurona aferente primaria hace sinapsis con una neurona de segundo orden cuyo axón cruza la línea media y asciende en el tracto espinotalámico esta se considera la principal vía del dolor. Los agonistas opioides continúan siendo de elección para el tratamiento del dolor, si nos referimos a erradicarlo. Si bien hay otras opciones como los AINES, según la escalera de dolor de la OMS. Los efectos analgésicos de los opioides son debidos a la activación del sistema opioide endógeno , el cual es el principal mecanismo inhibitorio que modula de forma fisiológica la transmisión nociceptiva por medio de los receptores tipo MU.

Es bien sabido que el tratamiento satisfactorio del dolor es de gran importancia, ya que constituye un gran problema de morbimortalidad perioperatoria, con el fin de dar solución, a lo largo de los años se han estudiado y puesto a prueba diversos farmacos y técnicas para dar solución con el principal objetivo de racionalizar y optimizar la eficacia y minimizar la toxicidad. el dolor es el sintoma mas comun por el que acuden los pacientes a una consulta médica y casi siempre es el reflejo de un proceso patologico, se define como una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada a un daño tisular. el dolor cuenta con un componente objetivo, el cual incluye la parte sensitiva y fisiologica del proceso y otro componente subjetivo, en el que se encuentra el componente emocional asociado al dolor o un factor psicologico. el dolor se puede dividir en agudo y cronico, el dolor agudo es una respuesta al estres neuroendocrino, el cual incluye los procesos fisiologicos de transduccion, transmision, modulacion y percepcion del dolor, presentandose en pacientes postraumatizados, pacientes en posoperatorio, en obstetricia o en enferemdades agudas como IAM o pancreatitis, a su vez, lo podemos dividir en somatico que incluye nocicepcion de piel, tejido celular subcutaneo y mucosa (superficial) y la nocicepcion de musculos, tendones, hueso y articulaciones (profundo) y en visceral, el cual incluye el dolor localizado verdadero, localizado, visceral referido y parietal referido. el dolor cronico varia en duracion que va desde 1 a 6 meses, dentro de este podemos encontrar 3 tipos, en donde se incluyen el nociceptivo, neuropatico que se refiere como paroxistico y el mixto, podemos encontrar variantes como desaferentacion, el causado por mecanismos simpaticos o el dolor benigno cronico por una respuesta al estres neuroendocrino diminuida o abolida. la via del dolor comienza en el ganglio de la raiz dorsal en agujeros vertebrales en cada nivel de la medula espinal, a su vez, cada neurona contiene 1 axon el cual se bifurca en 2, transmitiendo una parte al tejido inervado y la otra al asta dorsal de la medula espinal, la neurona aferente primaria en el asta dorsal hace sinapsis con la neurona de 2 orden, cruza la linea media y asciende a el tracto espinotalamico contralateral, llega al talamo y es donde las neuronas del 2 orden hacen sinapsis con neuronas de 3 orden en nucleos talamicos, propagando sus proyecciones a traves de capsula interna y la corona radiante hasta la circunvolusion postcenrtal de la corteza cerebral. las neuronas de 3 orden emiten sus fibras a la zona somatosensitiva 1 y 2, que se encuentran en la circunvolusion poscentral de la corteza parietal y la pared superior de la cisura de silvio respectivamente. despues de un estimulo de dolor repetido, se crea un proceso de sensibilizacion en el cual tendremos 2 fenomenos denominados hiperalgesia (1y2) contamos con péptidos opiodes para briondar analgesia, los cuales incluyen a encefalinas, endorfinas, dinorfinas, endomorfinas y orfanina FQ, las cuales brindaran diferentes tipos de analgesia que incluyen espinal, supraespinal, periferica, dependiendo sus transmisores y la localizacion de sus receptores. dentro de los receptores opioides decritos se encuentran el Mu, Kappa, Delta y de Orofanina, teniendo como antagonista por excelencia de todos los antes mencionads a la naloxona o en su defecto la naltrexona.

8CM10 El dolor es por lo que los pacientes van a médico, y se relaciona a algún proceso patológico. Sus causas pueden ser muchas. El manejo del dolor en anestesiología se refiere al control del dolor perioperatorio y en consulta externa. El manejo del dolor agudo, trata a pacientes que se recuperan de cirugías o padecen un problema agudo. El manejo del dolor crónico habla de pacientes que requieren control del dolor a largo plazo. La percepción del dolor depende de neuronas que detectan estímulo y lo conducen al SNC. La respuesta varía entre individuos y en el mismo sujeto entre momentos. El dolor puede clasificarse con forme a fisiopatología, etiología o zona afectada, lo cual es importante saber para decidir la terapia a tomar. El dolor agudo generalmente se auto limita, al menos que sea tratado incorrectamente. El dolor crónico es aquel que dura más de lo que una enfermedad aguda, su curación puede ir de 1 a 6 meses. El dolor se trasmite por 3 vías neuronales. Las estructuras involucradas en su transmisión son: Nociceptores periféricos los cuales se activan mediante un estímulo doloroso. El estímulo doloroso se transmite a la médula espinal. Las vías ascendentes transmiten el estímulo doloroso a la corteza cerebral, al tálamo y a otras regiones del cerebro. Las vías descendentes transmiten la modulación del dolor a la periferia. El sistema opioide endógeno modula la transmisión nociceptiva y está constituido por trasmisores y receptores. Los péptidos con actividad opioide pertenecen a varias familias: Las encefalinas, endorfinas, dinorfinas, endomorfinas y orfanina. Los receptores opioides convencionales, inducen antinocicepción cuando se activan individualmente, aunque fisiológicamente podrían modular diferentes tipos de dolor. Estos disminuyen la excitabilidad neuronal. Estos receptores opioides están localizados a nivel pre, post y extra sinápticos. Entender todo esto, es muy importante, ya que al saber cómo se produce el dolor en el ser humano, nos ayuda como médicos a poder tratarlo.

El dolor es una experiencia sensitiva y emocionalmente desagradable que esta asociada a un daño tisular (real o potencial), casi siempre es la manifestación de un problema patológico y es el síntoma más común por el que los pacientes acuden a consulta. Puede dividirse en agudo y crónico: el dolor agudo es limitado y puede resolverse rápida o fácilmente con una duración menor a seis meses, pero puede resolverse; mientras que el dolor crónico persiste más allá de 6 meses. Dentro del dolor agudo existen dos tipos: somático y visceral, el dolor somático puede ser superficial o profundo, y el dolor visceral se divide en visceral localizado, parietal localizado, visceral referido y parietal localizado. El dolor se conduce por 3 principales vías de las cuales la más importante es la vía espinotalámica lateral. La valoración de la intensidad del dolor va a ser muy útil para elegir el manejo terapéutico, pero es muy difícil tener una valoración acertada porque el dolor es subjetivo. En la anestesiología el dolor es una principal causa de morbimortalidad perioperatoria, los opioides tienen una acción inhibitoria directa en las neuronas del asta dorsal de la médula espinal a nivel pre y post sináptico por lo que puede bloquear la trasmisión de información nociceptiva,

El dolor es una de las causas de consulta mas comunes en el campo medico es por esto que comprender su fisiología nos dará un mejor entendimiento para tratarlo, pues en el campo de la anestesiología es importante poder tratar el dolor perioperatorio pues un causa de morbimortalidad importante. Este se puede clasificar dependiendo de su tiempo de evolución en dolor agudo, que dura menos de seis meses, crónico aquel que dura más de seis meses. Y también se clasifica según su fisiopatología, nociceptivo cuando es ocasionado como consecuencia de la sensibilización de receptores especializados y neuropático, consecuencia de una lesión de nervios periféricos o centrales. El dolor es conducido por 3 vías la mas importante es la espinotalámica lateral de la cual su información es transmitida a el área neurosensorial. Los cuerpos celulares de las neuronas aferentes primarias se localizan en los ganglios de la raíz dorsal, cada neurona tiene un solo axon que se bifurca y emite un extremo a los tejidos periféricos que inerva y el otro al asta dorsal de la médula espinal, en él asta dorsal la neurona aferente primaria hace sinapsis con una neurona de Segundo orden cuyo axon cruza la línea media y asciende en el tracto espinotalámico esta se considera la principal vía del dolor. Los agonistas opioides continúan siendo hasta el momento los mejores analgésicos de los que disponemos. Pero la aparición de efectos secundarios limita la administración de las dosis necesarias para obtener una analgesia completa. Los efectos analgésicos de los opioides son debidos a la activación del sistema opioide endógeno , el cual es el principal mecanismo inhibitorio que modula de forma fisiológica la transmisión nociceptiva en mamíferos. El sistema opioide endógeno es un sistema neuroquímico compuesto por receptores y sustancias transmisoras , los cuales están ampliamente distribuidos en el sistema nervioso central y periférico , y se encuentran en estrecha relación con las vías sensoriales que conducen la información nociceptiva

Se ha establecido que el efecto analgésico de los opioides deriva de su capacidad de inhibir directamente la transmisión ascendente de la información nociceptiva desde el asta dorsal de la médula espinal y de activar los circuitos de control del dolor que descienden desde el mesencéfalo a través de la médula ventromedial rostral (MVR) hasta el asta dorsal de la médula espinal. La distribución de los receptores opioides en los circuitos descendentes del control del dolor indica que hay una gransuperposición entre los receptores m y k. La interacción entre el receptor k y el m puede tener importancia para modular la transmisión del estímulo nociceptivo desde los centros nociceptivos superiores y el asta dorsal de la médula espinal. El efecto analgésico de los opioides se debe a los mecanismos locales en la médula espinal, además de a la inhibición de los circuitos descendentes. En la médula espinal, los opioides actúan en las sinapsis, tanto en la zona presináptica como en la postsináptica. Los receptores opioides se expresan de forma abundante en la sustancia gelatinosa, donde los opioides inhiben la liberación de sustancia P por las neuronas sensitivas primarias. Los opioides se pueden emplear como analgésicos postoperatorios para evitar la alteración de la función respiratoria de igual manera no puede dejarse de lado efecto antitusígeno de los opioides, y se sabe que su origen es central.