【解説】エア・カナダ624便 着陸失敗 

ドンチッチさま、毎度のコメントだけでなくスーパーチャットまで大変恐れ入ります🙇‍♂️ また、大変鋭いコメントで驚愕をしております。 昨今自動化が進んできたことで、飛行にあたって細かい設定ができるようになりました。 言い換えると、すべての設定項目を把握するのはそれなりの学習が必要で、把握しきれないことにより、（パイロットとしては）意図しない挙動をする可能性もあります。 そして、実際に重大インシデントも複数起きています。 この状況は「Automation Surprise」と呼ばれ、"自動化の不意打ち"とでも訳せるかと思いますが、ドンチッチさまがおっしゃる点は、まさに注目されている課題となります。

全くです！！

機械の比重を増やして、普段の負担や人のケアレスミスを軽減するという思想はいいですが、進みすぎてブラックボックスになり、いざというときに融通がきかないのは本末転倒ですよねぇ。。

ちょっとググってみたところ2015年のチャートしか見つけられませんでしたが、RWY05はLOCかNDBアプローチしかないようです。 事故調査報告書によると、事故前の視程が1/2SMで中程度の雪、事故後は3/4SMで軽い雪となっているので、PAPIも見えづらかったのかもしれませんね。 高度が低くなるにつれて、より高度や速度などの監視を強化したくなるものですが、ファイナルアプローチフィックス通過後は高度を見ないというのはそもそもどうかと思います。。

こういう手動操縦と自動操縦が混在するシステムは、完全自動のシステムよりかえって難しいんです。自動操縦というのは、本質的に人間の手動操縦とは異なる原理で動作しますので、しばしば人間に理解しがたい動作をします。また人間には特有の知覚の癖があり、また錯覚することもあるため、適切に行われている自動操縦を「正しくない」と誤判断することもあります。このため、何も考えずに手動操縦と自動操縦を同時に行うと、しばしば矛盾する操作となり、手動操縦だけ・自動操縦だけの場合よりも格段に悪い操縦になってしまいます。 なので、こういう手動操縦・自動操縦が混在するシステムでは「可能な限り自動操縦と手動操縦で同じものを操作せず、それぞれ別々の操縦をさせる」ようにします。 これは言い換えると「自動操縦は決められたことしか行なわないので、それ以外はすべて人間が責任を持って操縦しなくてはならない」ということです。 この事故の場合、パイロットは「降下角一定モードの自動操縦」を選択したのですから、「降下角を一定にすること以外はパイロットが手動で操縦しなくてはならない」ということです。実際、自動操縦は正しく動作していました。コースから外れたのは、パイロットがやるべきこと、すなわち「予定コースから外れた機体を元のコースに戻すこと」を行わなかったからです。 計器を見ずに操縦していたということは、パイロット自身がこういう「自動操縦のやること・やらないこと」を理解していなかったからに違いありません。計器を見ずに機体を元のコースに戻すことは不可能だからです。

VSモードだけで着陸しようとする事が間違いと思うけど前見てたらこりゃアカンというのは分かる。

ようは使いこなす訓練は不足していたということですね… 理解できていないなら訓練プログラムは明らかに間違っています。

tatsu ai さん。はい、トロントは東部時間帯、ハリファクスは大西洋(アトランティック)時間帯で、＋1時間の時差が有ります。

@@sawakodouglas186 遅くなりましたが、ありがとうございます。

「近くの空港」というのは「飛行機にとって」という意味で、人間の感覚では結構離れていることがほとんどです。日本の例で恐縮ですが、例えば成田空港の代わりに羽田空港が指定された場合、これらの空港間の直線距離は 62.6 kmです。伊丹空港と関西国際空港の場合はもっと近いですが、それでも直線距離は 40km 以上です。これだけ離れていれば、天候が違うことを十分期待できるのではないでしょうか。

ちょうど単位の切り替えタイミングだったみたいな話を聞いたことがあります。旅客機で燃料切れとは、信じられませんでした。。

あ、「ギムリー・グライダー」AC143便ですよね。

聞いたことあります！

改めて報告書の3.0 Findings(P.74)をざっと見てみましたが、「エアーカナダのSOPではFAF通過後は高度の監視を必要としておらず(3.1-1)」、「それが習慣化されている(3.1-2)」ことと「パイロットは高度が下がり過ぎていることに気づいていなかった(3.1-3)」と別の内容になっているので、たしかにこの便のパイロットが見ていなかったと直接は言っていない気もします（ほかのページで言っているかもしれませんが）。一方、意図的に規定の降下パスを下回ったという記述は見つかりませんでした。現状の報告書の内容からは降下は自動操縦に依存した結果と読めますが、一刻も早く滑走路を視認をしたいという考えはあったと思いますので、おっしゃる可能性はあるかもしれません。

可能なものは警告音が出るようになっていますよ。失速警報とか、衝突警報とか、高度が低すぎるときの警報とか、様々な警報が出ます。こういうものは機械が取得できる情報だけで判断できるからです。 しかし、飛行機の場合、機械には得られない情報があります。例えば管制官とのやり取りは音声情報であり、現在の技術ではこれを機械が取得できません。事前に決めた飛行コースも、機械に入力しない限り、機械にはわかりません。パイロット同士がブリーフィングで決めた内容、パイロットが目視や経験や勘で判断した内容も同様です。機械には人間の頭の中を読めませんので、こういう情報に基づく判断が必要な場合、機械による警告は出せないのです。

調査報告書でそのような指摘を読んだ覚えがなく、見落としている可能性がありますのでなんとも言えませんが、特性や装備の違う航空機に乗り換えたときの事故は起こりそうですね…

@@kijokuron 便名は記憶にないですが、その様な事故を所謂メーデーで見たことがあります。 その機長は滑走路を長く使うために滑走路の端っこに降りるのが癖だったらしいです。 それでなにかを見間違えて手前に墜落。

@@user-uy3lx5nh3h 横から失礼します その事故はアイレス航空8250便事故だと思います 使用機材は737-700でした

@@user-ej9vc1ku8e ありがとうございます

私達２Dで運転しているものと３Dで航行してる人を同じ感覚で判断するのはどうかと