【解説】イベリア航空432便 エンジンカウル破損 

今回も、制作ありがとうございました。 　それにしても、 気づいた搭乗客の観察眼。　鋭いです。

大惨事にならないでよかった

動画のアップ、どうもありがとうございました。😀 以前いた会社の工場で2交替制勤務の時に、やってしまった事を思い出しました。😔 生産している品種の切替作業中に勤務交替となり、その時の申し送りが上手く伝わらず 次の品種に合わせた治具に交換しないままラインをスタート。 スタート直後に気が付いて、ラインを停止させるか否かとなったのですが、 致命的では無かったので『様子見で行こう』となり、時間ロス等は無かったのですが、 再発防止はキッチリとやらさせて頂きました。😔 1971年7月30日の全日空機雫石衝突事故から今年で52年。 ANAはあの事故から乗客の死亡事故ゼロを継続中なので、 この先も安全第一で航空機の運航をお願いしたいと思いました。

事例を聞いただけでは整備士の怠慢かと思ったけど、手順自体がミスをフェールセーフし切れていないという穴があったんですね・・・。 でも防止の為にまた必要なタスクが増えてしまっては元も子もないし、安全って難しいんですね。

乗客の方が気づいてくださって何よりでした。 部品の脱落が進行しないで何よりです。 飛行OKでも、市街地での部品脱落は大事故。

カウルの閉め忘れがあった場合、そのまま機内システムの電源を入れた段階で、EICAMに黄文字が出るといいのに。

楽しみに待ってました！このまま飛び続けてたら、どうなってたんだろうと思います。お客さんが迅速に報告してくれてよかったです。 整備士さんたちは毎回大変な緊張感の中作業してもらっていると思いますが、当然こういったミスは起こりますよね。 航空事故は問題をだれか１人のせいにせず、いろんな工夫やシステムで未来の事故を防いでいく点が見ていて気持ちいいなと思います。

機械安全工学に携わる者として、この事例は看過できません。 見た目には派手に壊れているように見えますが、内部のエンジン構造そのものには関係の無い外装カウルが破損しただけで、4:00で説明されている「接合部分が変形」というのも、映像を観る限り左翼エンジン接合部の外装パネルの変形のみに見えます。 ・部品の衝突によりエンジンの配管・配線等が損傷する ・後部の逆推力装置が破損する ・空気抵抗が増大する ・部品が落下する などのリスクが考えられますが、翼も内部の接合部も頑丈に作られてますので、直ちに墜落に繋がるようなものでは無いと思います。逆に言えば、これこそが閉め忘れ検出アラームの設置などの「本質的安全設計」がなされていない理由であるような気がします。 機械安全工学においては、予測される事故が重大であるリスクに対しては、予測される事故が微小になるまで「本質的安全設計」による設計変更方策と方策後の再リスク評価を繰り返すことが求められますが、警告ラベルの設置や視認性の向上、マニュアルへの記載などの「人の判断に委ねられる運用」は、本質的安全設計によってリスクが十分に低減できた後で追加的に行うものです。 これは国際工業規格であるISO/IECにて明確に規定されており、EU圏内においてはそのままEN規格として適用されています。日本のJISのようなユルい運用ではなく、EU圏内では規格準拠が法令上義務付けられており、規格にパスしていなければ運用どころか販売も輸出入もできず、違反が発覚した場合は事故が起きていなくとも結構な規模の企業ですら一発で傾くほどの非常に厳しい罰則が科されます。EU官報で公表されますが、結構エグい額のペナルティが科されています。日本車のリコールが大問題になるのも、こういった背景から来ています。 最初に戻って、「蛍光塗料で解り易くする」「引継ぎの段取を厳格化する」というのは、あくまで「人による運用」であり、本質的安全設計ではありません。 そもそも、全く同じインシデントが過去に何度も起きていたにも関わらず対策がなされていない時点で、エアバス社の審査を行ってきた審査機関担当者はヌルい対応をしてきたと言わざるを得ません。 日本はじめ他国の企業がEU圏に機械を販売する場合は、アホみたいに厳しく審査され、EN規格に合わせるための設計変更に多額の追加予算を掛けています。そのEUが身内に甘いのであれば、この対応の差は「事実上の関税」となってしまい、安全が蔑ろにされてしまいます。 20年近く経過した今どうなっているのかがとても気になります。

カウル破損で操縦系統にダメージが無くて良かったのと、 エンジンが脱落しなくてホントに良かった………。

カウルがロックされているかを外観からわかるようにするには 色を付けるかなぁと考えながら見ていました パッと見てすぐに気付ける改善って大事ですよね

二交替や三交替でもそうやけど、引き継ぎは本当に大事。 今回はエンジンカウル以外にエンジンの損傷がなかったからか、急速なエンジン破壊は起こらず、AAL191やエルアル1862のような脱落や、JAL46E、エールフランス66、カンタス32、サウスウェスト1380のようなエンジン爆発にはならなかったけど、これらのようになっていてもおかしくなかった事例と思う。 飛行機の整備点検は項目が多く、勤務時間の関係で引き継ぎとなったらそれを口頭のみで行うのはリスクしかない。書面、それも可能な限りわかりやすいもので行うべきと思うし、これって当たり前じゃなかったのか…

早めに気付いて無事に引き返せて良かったです。 あれだけ破損しても計器やディスプレイに異常がないって、そこは異常を発報して欲しいと思いました。 引き継ぎはヒューマンエラーが起きやすので気を付けて欲しいです。

飛行前の機体の外部点検は、とても大切だと思いました。 最後に、機場空論さんの個人的見解が聞けて、良かったです。

投稿お疲れ様です。

ヒューマンエラーは100％防ぐことは出来ないですね。 チェックシートも「札掛け」も、思い込みがあると意味を成さない。

報連相って大事、すごく大事！

今回の事象、はじめの機長による計器類の確認で異常が見つけられなかったのは怖いと思いました。 そのまま気が付かずに飛び続けていたら..。

フェイルセーフ的には「未完了の内容を記載する」が危ないですね。。。

個人的意見ですが ヒューマンエラーは起こり得るものですが、チェックシートに頼りすぎるのは スキと油断の元です。 つまり、チェックシートに書き込む事が優先されるからです。 未完のまま整備士交代の場合は、そのチーム責任者が次のチーム責任者と一緒に未完成の部分を見て回り目視確認して情報を共有すべきだと思います。 チェックシートの役割は、いかにエラーを防ぐかです。 もしかすると、部分的に事前書き込みをしていたかもしれませんね。

動画投稿ありがとうございます。 無事？に着陸されて良かったです…。 整備点検って、写真にある様に車庫？みたいな所で行うわけでは無いのですか？お外で点検する事が多いって事なんですか？ まぁ…車もアイドリングストップで騒音対策してますが、０時〜６時の場合は他の飛行機はどの様にしてエンジン始動確認しているのでしょう…🧐 ちな…我が家に時差があり視聴する時間が遅れた事をお詫び申し上げます🙇‍♀️

作業進捗簿が複数ある場合は、それを突き合わせる段顔がないと、意味ないどころか逆に危険なんだよなぁ。 問題解決のために進捗簿増やした結果、逆に問題の種増やしてる場合多いよなぁ………😢

アップお疲れ様です。 乗客が異変に気付いたから重大な事故にならなかったのかなと思いますが、もし誰も気づかなかったら・・・と思うとゾッとしますね。

動画upありがとうございます！ 書類が多岐にわたると業務が煩雑になり落ちが出やすくなりますよね…大きな事故にならなくて良かったですし、おかしいと思った時点で直ぐに空港へ引き返す判断ができることが一番です。人間ですから何かしらのミスは必ずあると考え、ミスに至らないための設計などの見直しやミスを発見した時の対処などあらゆる場面を想定して細かく決めることと周知すること、命を預かる仕事として大事なポイントですよね😢

これって、昨日も今日も明日も明後日も、全世界あらゆる組織、作業でやらかすミスじゃないですか！しかもコ・パイまで確認ミスしている。当たり前、日常的過ぎるミスの連続でかえって寒気を覚えます。これに風や設備の例外的要因が加われば、確実に笑い話ですまないところまで、普通のミスが致命的なミスに発展する一典型のハナシですね。

何処を確認すればよいか把握していなかったらチェックリストの意味は無いですね。

確認表が複数ある…サラリーマンでもよくあることと言えますね。じしんのように、雑用係の孫請けはなお辛い。

大きな事故になる前で助かりましたね～🤔

点検の基本的なことが欠落してたわけね。 「正常時と異常時の違いがわからない」 あるあるなんですよねぇ。 代表例が車のホイールナット。 袋ナットなら間違いようがないけど オープンだとテーパーが外側なんてよくある事。 テーパーが内側であるのが正常と知ってれば起こらないことで 身近にある「正常異常がわからず見た目で正常」としてしまう事例。

私は完璧な引継ぎミスじゃん･･･と思って聞いてたけど、最後の主様の指摘でまあその方が書く方だって楽ではあるけど、従来のやり方だと機内でカード見ながらチェックできて最後に記録簿にまとめて書くんだろうし、引き継ぎ書で全体の進捗具合を整備部門と点検部門両方で見れるのかなと思いますがどういう仕様なのか分からないので何ともです。 ただ記録簿って点検において絶対に必要な書類だし、そうなると引き継ぎ書を無くして記録簿のみを見れば良いという指摘なのかとも思いますが、記録簿って点検項目とかがもう印刷されてて、そこにチェックや数値を記入していくのではないかと思うし(飛行機はもっと細かいのかな？)、作業途中での引継ぎを書く様な書類でもないと思うし、やはり色々その都度状況を説明する引き継ぎ書は必要な気がするのですがどうなんでしょう。 でも結局パイロットの見落としも防げなかった要因ではありますが、引き継ぎ書に未完了の内容やエンジンの状況が記入されてないのは勿論、記録簿に「作業終了・飛行可能」と書き込んだのも一番あってはならない致命的なミスだと思います。けが人もなく済んで本当に良かったです。

深夜～夜明けの間の出来事で、全てを視認するのが困難だったことは大きかったかも それだけに、早めに異状を確認できたことは御の字でした あと、主が最後に触れた、チェックの煩雑化は…ねえ リスク管理だ確認だと日々追い立てられている我々一般社会も学ばないといけないかと

作業カードに記録が無く、引継書に未完了の作業が記載していない場合は、内容矛盾ということで要確認項目になるかと思う。 ただ作業担当者がその旨理解していなければ意味が無いし、作業記録も面倒なものになり本末転倒。 あと、何を確認すればよいのかがわからないのも意味が無い。

イベリアのA320系はCFM-56ですが、同じワンワールド系（で、同じ資本傘下）のブリティッシュ・エアウェイズのA320系で同様な事故が2013年にありました。こちらのエンジンはIAE V2522と、メーカーは違いますが、事故原因は同じ。被害は燃料配管損傷によるエンジン火災までいっていますので…　AAR_1-2015_G-EUOEで探してみてください。 機体は同じ系列ですが、別メーカーのエンジンですので、情報共有がされていないようで。また、エンジンカウルの色の問題もありそうです。BAの件では、カウルが数センチずれていても、乗務員が気が付いていません。紺地に紺（イベリアの場合、白地に白）で分かり難いんでしょうねぇ。

作業引き継ぎが上手く行われなかった事が根本原因ですね。 機場空論さんは整備記録と引継書に複数該当箇所が有ることも一因と指摘されて居られます。 私は責任作業と言う考えの不足も有るのかと感じました。 結果から言うとカウルの未固定での損傷と言う事ですが、実はオイルとフイルターの交換後エンジン作動での点検も行われておらず、この点についての不具合はたまたま起こっていないだけで、危険因子だと感じます。 途中勤務の交代が有ったとは言え不完全な整備と言って良いでしょう。 また副操縦士による点検も不完全であったと言えます。 当該機種にもそれなりの操縦経験が有るので、過去に何度も飛行前点検を実施したと思われますが、いったい何を点検していたのか気になるところです。 過去に大型トラックに乗務していましたが、とある運行管理者資格を持つ方が私に始業点検の行い方を、こうやるんだと目の前で実施したんですが、その内容が間違いだらけで驚いた事が有ります。そしてエアタンクのドレーンコックを開いたところ、大量の水が出てきました。 おそらくエアタンクの半分程が水で満たされた状態だったと思います。 今までその方が日々乗務されていたのでいったい何を点検していたのか？ それに加えて間違った点検をしている事に全く気付いていない。 そこで運行管理の実務をされているもう一人の上司にメーカー整備士による始業点検方法の講習会を実施するように求めました。 点検したつもり、大丈夫だろうと言う慢心。 これ非常に怖いことなんですよ。 エアタンクの事などはブレーキ性能に直結する問題ですから。 長々とコメントして申し訳有りません。 でも、今回の事故に関わった人達の無責任さは恐ろしいと感じます。

現在ではタブレット端末などでチェック漏れが分かるようになっていて欲しいですね。

外観チェック用マニュアルに正常状態の写真しか載っていない件、あるあるですよねえ。 マニュアルを作る人からすればコックが開いてりゃすぐわかるだろ、なんでしょうけど、読み手からすると勘どころがイマイチ分からないという。 ちなみにフライト前のビデオで椅子の下に救命胴衣がある説明がありますが、下のどのあたりに格納されているかが微妙にわかりにくく、横からの断面図があればいいなと思ったり。

パイロットの外観点検で最終気付けたら…という事案ですね。 飛行機撮影してると外観点検もよく目にしますが、特に日本のパイロットは夜間や悪天候時も懐中電灯で照らして非常に細かく見てるので、やはりそれくらい必要なんだなと思います。

煩雑(正確を期す)さが単純なことを見落(人間の行動)すようになっていたんですね｡

私だったら翼の異変気付けなかったかも… 気づいてくれて良かった！

乗客の方良く気が付いたなぁ… 点検簿は確かに複数あると逆にミスが出そうな気がしますね

エンジントラブル事故の場合は、問題がボーイングやエアバス社などの航空機メーカーにあるのか、エンジンを製造しているロールスロイスやGE社側にあるのか、整備を行っている航空会社側にあるのか、複雑な事情が絡んできますよね。

交代時の引き継ぎ重要ですね。 人為的ミスが一歩間違ったら・・・と思うと、運が良かったとしか。

どんなに安全なマニュアルを作っても、ミスする可能性がある作業なら人間はいつかミスしてしまうものなので、マニュアルを改善してチェック数を増やすべきなのか、それとも工程を減らして余計なミスが発生しないようにするべきなのか、難しそうなところですね...

それにしても犠牲者が出ずにガバチェックリストが改定されてよかったよ…… 乗客も、よく気付いたなぁ～アッパレやて

初めてコメントさせて頂きます。機場空論さんに解説して頂いている様々な事故原因を、普段の自分の仕事(＝航空や運輸とは全く関係ありませんが)や生活に活かせないか？をいつも考えながら拝見しています。そういった面でも、たいへん役立つ動画をいつも本当にありがとうございます。 今回のイベリア航空の事故後の対応ですが、他の方もコメントされているようにマニュアルや蛍光色などで人に頼るだけの対策ではいつかまた同じ事が起こってしまう可能性が高いですね。センサーなどを追加してエンジンカウルの固定がされていない場合は物理的に離陸できなくするなどのハード面の改修が必要だと思いました。ハード面での対策となると、他部分との整合性の検証を含む費用が経営的にも頭の痛い問題ですが、同じ事象が起こった場合に大事故に発展してしまう可能性が高く、緊急性が高いのではないでしょうか。

ある意味確証バイアスにも似た感じですよね(;´･ω･) 退勤側は、見ればわかるだろうという感じですし、出勤側は何もないから終ってるだろうとか・・・・ 毎度のことながら、事故機は対策漏れがあったり色々な人の判断ミスが重なって重大インシデントになっていますね。 もっと広範囲で部品をばら撒く可能性もありましたが、けが人もなく空港内で全部完結していたのは不幸中の幸いでしょうか。 ハインリッヒの法則ではありませんが、重大インシデントの裏には小さなヒヤリハットが潜んでいるので、それを如何に潰せるかが安全への道なんでしょうね(`・ω・´)

うぽつです あたりまえですが「ほうれんそう」は大事ですね

原因の最大要因は、引き継ぎの際の手順書内容の不十分さが大きいと言わざろうえないな。 状況下でのどうしても残る手順の確認の記載が徹底されなけりゃ、 いくら引き継いでも「何処までが終わっていて」の「何処をやっておかなければならないのか」が判らない。 基本的なれど慣れなどからくる忘れが起きやすい部分でもあろう。 その部分を何処まで『業務引き継ぎの際の確実なる線引き』を解かるように出来るかは重要だね。 日本と違って、海外では時間キッチリに仕事上がりをする感があるだけに、 「騒音規制による制限時間の範囲際」と「整備作業の交代時」が重ならないようにするのも外郭的には大事な事故防止要素にも思うなあ。

検査を複数のチームで行い更に交代を伴う場合の引き継ぎに未試験とその引継ぎ漏れがあったのに、それの改善策が不十分と考える。 作業担当者が確実に引継ぎ書に記載していない事が最も重要であり、日常的に記載しない／未確認での記載する等の習慣がある様に思う。 仮に、エンジンカバーの解放を外部点検で発見しても、整備担当者によるエンジンの始動確認は行わないまま運行する可能性が残る。 本件の対応は極めて不十分だと思う。

解説動画のUPありがとうございます。見応えがあります。本件の主原因は、引き継ぎの不備ということに、なりますが、未完了の作業にしっかりと記載していなかったことが大きいと思います。大きな事故に至らなかったのことは幸いです。

機長がエンジンの様子を見に行くのかと思ったら、操縦を副操縦士から交代し副操縦士に確認に行かせたのですね。規定とか訓練とかでもそのようになっているのかな。

いつもありがとうございます！確かに最後に仰っていた作業確認手順がばらばらであるのは立場により誤解を招きますよね...。 あと何故かハッピーフライトって映画を思い出しました(整備した機体がトラブルに見舞われたエンジン整備士さんが、自分の工具箱から工具が無くなってるのに気づいたシーン)

空港で地上にタイダウンしているシップには軍用機に比べ、ピンフラッグ(セーフティフラッグ(Remove Befoere Flight))が圧倒的に少ない感じがします。一例としては戦闘機などのアクセパネルは「OPEN」ならば「OPEN」、「CLOSE」なら「CLOSE」と誰が見てもハッキリ分かるように目視出来るように周到しています。今回のエンジンカウルのように中途半端な状態にはならないように配慮されてますね。そこの運用思想が違う事に着目しました。ですが、今回にインシデントはヒューマンエラーですので航空会社として品質管理としてのフィロソフィーが無いのかなと思いました。

エンジンの写真を見て、もし気付くのが遅れてそのまま飛び続けていたらと思うと恐ろしくなります。 直接原因は単純なヒューマンエラーではあるものの、深掘りしていけばそれを引き起こしやすい環境や資料の不備があったわけですね。 きっと他の業界でも同じようなことはたくさんあるんでしょうね……進捗業況の記載と確認は簡潔に、かつ必要な情報は確実に、両立は大変ですけど、少しずつでも改善改良していけるといいですね。

去年、欧州であった幽霊飛行機を取り上げて下さい

動画アップお疲れ様です(^^)/

天候が目視確認による盲点になるとは思いもよりませんでした。

飛んだパーツがキャビンにぶつからなくてよかったね…

誰か特定の人物が原因というわけでなく、それぞれの担当者が少しずつ不備があって重なってしまったんですね。 まだ余裕のある段階で無事引き返せて良かった

よくあるホウレンホウミスかと思ったら天候や時刻が絡んで出発前点検もすり抜けてしまった様子ですね。 センサー1つ付けて警告システムがあったら防げていましたが、その程度の重量増加も設計陣は嫌がるんですかね？

人種的な省略行動が積算された結果なのか。

翼が折れている、と読み上げられた瞬間寝ていた妹が「何かやばい単語が聞こえた」と言って起き出しました。確かにやばい状況ではある。 少し気になったのは離陸中に客室乗務員がコックピットに入って来た、との説明です。離陸中のパイロットは強い緊張状態にあることから連絡は最小限にするとの意見を目にしたことがあり、直接駆け込むのではなくインターホンを使うべきだったのではないかと感じました。現場の状況が詳しく分からないのであくまでも憶測ですが。 それにしても操縦トラブルや怪我人もなく無事に帰って来られて良かったです。ナショジオのメーデーシリーズで取り上げられるような派手さはなくとも、個人的には経過が地味な航空事故ほどパイロットの腕が良いものだと感じます。

完了してない事項はそのチェックリストを見たらわかるはずのに、未完了書類にも記入しないといけなかったのはおかしいと感じる

いつもありがとうございます。 大惨事にならなかっただけで、本当に紙一重の事例だと思いますね。 自身の搭乗機に、同様の事象が起こらない様に祈るのみです...

これ、荒天で確認できるのかという問題もあるように思います。 屋外で整備していて、雨の為にカウル閉じて作業していたわけですよね。 屋外だった為に、騒音規制にもひっかかって、作業引継ぎも必要になったと。 通常と違う工程になっている時点で、トラブルの原因になるように思います。 人のミスなので確認や引継ぎを徹底しましょう　だけではなく、カネで解決できるところはカネで解決するのも必要なのではないかと思います。

なんで【作業簿に注記事項として】申し送り事項を記載しなかったのかねぇ⁉️🤔 実際、同じような事故は【医療でも】起こっているが😩 ＞その時は【前担当者の怠慢】で処理。 ちな、エアバス社の指示は私と同意見😊 ＞指示が普及してなかったのは【航空会社の過失】だよ。

センサスイッチ１つで済むようなものなので付けとけばいいのにとも思います。 とはいえそれが壊れると些事で機材繰りに影響したりするのを嫌うのかもしれませんが。 たまに自動車でボンネットラッチがアンロックの車を見かけますが、 あれも走行中に開けば大惨事になりかねないのでドア警報なんかより必要じゃないかと。

こうやってテスト内容も改善されていき今では当たり前のような手順になるんですね。 そして今も改善が進むと…

CAから報告があった時点でV1超えていたんですね。カウルとパイロンの破損だけで済んだのが不幸中の幸い…どうしても、あの「ハイドロ全部だめ」を思い出してしまって… ところで整備中部位に赤札ぶら下げなかったの？

閉めるならちゃんと閉める 開けておくならちゃんと開けておけば それだけでもリスクは減らせたようにも思える 整備場所から機体移動の時も空いてても問題無いのかな？

待ってました！ たった一つのロックのかけ忘れでエンジンの大破に繋がりかねないとなると、 日々問題なく運行している何万の機体が安全に運行している機体における完全管理の質が世界的に高いことが分かりますね。 作業の引き継ぎを任せる側としては、このくらい分かるだろうと省いてしまいそうです。

引き継ぐ度に情報は失われていくもの。 改変されるモノは複数にすると、作業工数が増えるだけでなく確実に抜け漏れが生じる 事故の教科書のような案件 蛍光塗料の対策が除外されていたのは何故なんだろう

|˙꒳​˙)更新が早い！うぽつ！

大惨事になる前に着陸できたのが、不幸中の幸いですね。 自分が気になったのは、駐機中に点検整備が行われることが事前に分かっていて、バードストライクや落雷を受けたとかならともかく、整備作業の中にエンジン始動を必要とする作業があることが事前に分かっているなら、駐機場所を夜間の作業制限区画外となる場所に指定していなかった、整備側の段取りにも問題があるように思いました。 乗り降り口は航空会社によって違うのは何となく知っていますが、お客さんが降りて、次の便として離陸するまでの流れが分かりませんが、お客さんが降りた後も機体はその場にいるんでしょうか? トーイングトラクターで引っ張って格納庫に入れたりするのかなと思うんですが違うんでしょうか?

車のボンネットですら、閉まってないと警告灯が点くのに、、、

交代時の書類上だけの引継ぎって果たしてどうなんだろう？、大丈夫と言えば大丈夫ですが何か気になります。

エンジンカウルが外れたまま飛行したらどうなるんですかね？けが人も出なくて良かったです。

事故が起きる時副操縦士が操縦してることが多いですが普段から操縦は副操縦士が担当するすることが慣例なのでしょうか？

未だにこんな時代遅れなミスがあるんですね。申し送りミスや忘れなどは過去の経緯から航空会社では最もベーシックなヒューマンエラーとして新入社員の時から普通教えるんですが。現在は整備書類は電子化されてますが紙の記録も存在します。出発担当者は 一目で作業が残ってないかを確認できます。更に申し送りシートは手書きで機番毎に管理され、作業者本人と整備責任者とでダブルチェックをします。特に仮止め等は要注意ですので口頭での申し送りもします。 仮止め部位には赤いワーニングタグというものがあるのでそれを取り付けて一目で分かるようになっています。 ちょっとお粗末な整備体制だなと感じました。

自動車での「半ドア警告灯」のようなものはないのか、、、

ビルバオって、バイク競技のトライアルで聞く技だと思ったら地名でもあるんですね。

エンジンを動かさないと確認出来ない作業があるのに、０時～6時の間は騒音対策で動かせないと規則がある・・・ そんなルールがあると分かっていて何故に作業員交代時間を６時に設定しているんだ？ 夜間作業員の勤務終業時間を８時とかにして、エンジン稼働試験を終わらせてから帰れば良いだけじゃ？

この緊急着陸の場合、燃料投棄は行わなかったのでしょうか。

あらら、本当に大惨事にならなくて良かった💦💦 エンジンの製造元に対しては追求なかったのかな。。離陸前の逆噴でパカッと開く時に気付きそうなもんだが...

どんな仕事でも大切な報連相‼️(*`･ω･´)ｷﾘｯ

ずさんで典型的な人為的ミスですね。 大事にならなくてよかった。 思い込みは怖いと改めて思った。 最後までしっかりやれやと整備担当に言いたい。

引き継ぎミスは怖すぎ。口頭引き継ぎないの？

騒音対策、新幹線とかでもあるけど、つくづく社会にとって損失だなあって思う…　羽田でも複雑になったり 中国みたいな全体主義国家なら、個人には我慢してもらって社会全体の最適をとることができるわけで、そういうのが中国の強さなのかなって思う

杜撰と言えばそうですが、ただ当日の環境なども少なからず影響している。 とこんな所まで事細かく調べ上げる航空事故調査委員会がすごい… あと乗客の観察眼。